2021年1月18日9时30分许，江西余江工业园区虎山污水处理厂项目施工工地发生一起管沟坍塌事故，造成1人死亡，3人受伤，直接经济损失132余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2021年1月19日，经区政府研究决定，成立江西余江工业园区虎山污水处理厂项目“1·18”管沟坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），对“1·18”管沟坍塌事故开展调查。事故调查组由区应急管理局副局长王真亮任组长，成员由区纪委监委、区总工会、区公安局、区住房和城乡建设局、区应急管理局、区工业园区等单位有关人员组成，事故调查组下设技术管理组、追责组、综合组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、资料查阅、笔录询问、问题核实、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程基本概况。

江西余江工业园区虎山污水处理厂项目（以下简称虎山项目），位于江西省鹰潭市余江区工业园区虎山片区，建设规模约1842.96平方米，占地面积3097.3平方米，合同总价2626.4073万元。项目建设单位为中节能环保投资发展(江西)有限公司（以下简称中节能公司），施工总承包单位为中铁建设集团有限公司中南分公司（以下简称中铁中南分公司），施工分包单位广东穗清环保股份有限公司（以下简称广东穗清公司），设计单位为中国启源工程设计研究院有限公司，监理单位为江西昌大工程建设监理有限公司（以下简称江西昌大监理公司）。《建筑工程施工许可证》编号：360622202011130102，2020年11月13日核发。

（二）事故相关单位基本情况。

1.中节能公司。成立于2012年3月27日，地址：江西省南昌市南昌高新技术产业开发区昌东大道7199号，法定代表人：洪继元，注册资本：壹拾亿元整，企业类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：913601065918414769，经营范围：节能环保科技产品生产；节能环保工程；物业管理；工程项目管理；企业管理；投资管理；实业投资；会展服务；自营和代理各类商品或技术的进出口业务；房地产开发；污水处理及其再生利用；供水业务；污泥处理；环境监测；自有房屋租赁技术咨询及服务；安防工程。资质等级：房地产开发三级。2019年11月22日成立中节能公司虎山污水处理厂项目部，由倪信仙担任项目负责人。

2. 中铁中南分公司。成立于2016年11月14日，地址：武汉市青山区友谊大道999号武钢集团办公大楼B座29层，公司法定代表人：江张宿，统一社会信用代码：91420107MA4KPGLR7L，营业期限：长期，公司类型：有限责任公司分公司，经营范围：普通货运（涉及许可项目应取得相关部门许可后经营）；施工总承包、专业承包、建筑工程设计、房地产开发(上述项目凭公司资质证在授权范围内经营) ；施工设备和模板构架租赁；销售商品房、建筑材料。2020年4月26日成立中铁中南分公司虎山污水处理厂项目部，由王枫担任项目负责人[证书编号：京建安B（2018）0150658]。

3.广东穗清公司。成立于2013年7月11日，地址广州市海珠区凤和江贝村东海大街南40号，类型：股份有限公司，法定代表人：田兵建，注册资本：壹仟万元整，统一社会信用代码91440105072136847K，经营范围：建筑安装业。资质类别及等级：环保工程专业承包三级。2020年9月14日成立广东穗清公司鹰潭市虎山污水处理厂项目部，由魏新威担任项目负责人[证书编号：粤建安B（2020） 0000025]。

4.江西昌大监理公司。成立于1994年1月10日，地址江西省南昌市红谷滩区世贸路699号联泰时代广场1幢A座2005室，类型：有限责任公司，法定代表人：黄真，注册资本600万元，统一社会信用代码：9136010070550572XQ，经营范围：建设工程监理，单建式人防工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 一般项目：工程管理服务，招投标代理服务。2019年11月22日成立江西昌大监理公司江西余江工业园区虎山污水处理厂项目部，由万仁中担任江西昌大监理公司虎山项目总监理工程师（一级建造师，证书编号：00234224）。

（三）事故相关人员基本情况。

1.唐森振（死者），男，1970年6月8日出生，身份证号：4409************58，广东省高州市大井镇天堂比弼圹村人，广东穗清公司虎山项目班组长。

2.张勇（伤者），男，1988年8月9日出生，身份证号：4209************50，汉族，湖北省汉川市西江乡人，广东穗清公司虎山项目工艺技术负责人。

3. 王朝建（伤者），男，1972年4月5日出生，身份证号：3412************14，汉族，安徽省涡阳县涡南镇前王行政村后王自然村人，广东穗清公司虎山项目工人。

4. 陈录林（伤者）,男，1975年6月5日出生，身份证：3606************13，汉族，余江区杨溪乡夏梓村人，广东穗清公司虎山项目院墙粉刷工。

5. 魏新威，男，1994年11月1日出生，身份证：4414************51，汉族，广东省五华县横陂镇华阁村人，广东穗清公司虎山项目负责人。

6.张志航，男，1991年10月12日出生，身份证：4412************19，汉族，广东省肇庆市人，广东穗清公司虎山项目专职安全员。

7.丁胜强，男，1973年11月2日出生，身份证： 4306************79，汉族，湖南省华容县新河乡双湖村人，广东穗清公司虎山项目工人。

8.朱瑶丹，男，1997年4月17日出生，身份证号：3625************14，汉族，江西省抚州市东乡区孝感镇坪里村朱家小组28号，挖掘机操作工。

9.万仁中，男，1973年5月28日出生，身份证： 3601************5X，汉族，江西省南昌人，江西昌大监理公司虎山项目总监理工程师。

10.张家森，男，1955年6月8日生，身份证： 3601************12，汉族，江西省南昌人，江西昌大监理公司虎山项目监理。

11.谢雨，男，1988年9月25日出生，身份证：5222************36，侗族，贵州省玉屏侗族自治县大龙镇麻音塘村人，中铁中南分公司虎山项目副经理。

二、事故发生经过

2021年1月17日17时左右，张勇对施工班组进行技术交底后离开工地，挖掘机操作工朱瑶丹开始对铺设管道的地面进行开挖。因现场场地狭小，朱瑶丹未按施工方案要求将开挖土方转运出来，也未对边坡进行放坡，而是将开挖出的土方直接堆放在管沟周围。1月18日早上，广东穗清公司张勇、魏新威和张志航到现场后看到管沟施工不符合要求，未按照施工方案要求进行放坡、未及时转运管沟周围弃土，于是他们立即通知挖掘机操作工朱瑶丹进行整改，并向班组长唐森振还有他的2个工人交代管沟存在问题，嘱咐其改好后才能下去铺管。随后中铁中南分公司的谢雨和监理张家森过来巡查时说管沟未放坡、边上土方未清理，存在安全隐患，让张勇和张志航按照方案和交底要求立即进行整改，整改完成后方可进行下一道工序。于是张勇安排挖掘机操作工朱瑶丹在距离管沟十多米的场地转土、平土。随后张勇在开挖管沟的转角房间内指挥工人安装管道。大约9点半时，张勇听到有土方坍塌的声音，于是立即跑去查看，他看到有工友被埋在土方里面，于是马上下去救人，同时呼喊其他人来救人，正在附近干活的王朝建、陈录林听到呼救声后，立即赶去施救，过程中部分土方再次发生坍塌，造成4人同时被埋。

三、事故应急救援和善后处置情况

（一）救援情况。

接到事故报告后，魏新威、张志航、张家森、谢雨等人立刻从项目部赶到事故现场实施救援。同时广东穗清公司项目部立即启动了应急救援预案，组织工人展开施救，并拨打119和120急救电话。事故发生20分钟左右，4人均被救出，随后120救护车抵达现场，将4人送往余江区人民医院，经抢救3人生命体征平稳，1人经抢救无效死亡。

（二）善后处置情况。

事故发生后，区政府高度重视，立即成立余江区“1.18”管沟坍塌事故处置领导小组，下设事故调查组、伤员救治组、善后处置组、社会稳控组、依法处置组、舆情管控组。余江区住建局迅速下达停工通知，要求该项目立即停工整顿，并同时在全区范围内组织开展一次全面安全隐患排查。

3名伤者因及时送往余江区人民医院治疗，无生命危险。事故处置小组于2021年1月20日与死者家属签订赔偿协议。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因。

1.挖掘机操作工朱瑶丹违规作业，开挖管沟未按照施工方案进行施工，开挖出的土方违规堆放在管沟周边，管沟未进行放坡。

2.管沟周边未采取安全防范措施防止人员靠近。

3.死者唐森振安全防范意识淡薄，违规冒险靠近管沟边缘。

4.现场作业人员应急处置能力不足，盲目施救，导致事故后果扩大。

（二）间接原因。

1.广东穗清公司。安全教育培训不到位，班组长唐森振安全防范意识淡薄，违规冒险靠近管沟边缘，对外聘挖掘机操作工朱瑶丹未开展三级安全教育；应急救援培训不到位，唐森振被埋后，现场作业人员盲目施救，发生二次坍塌，造成3名救援人员被埋，导致事故后果扩大；未严格按照专项施工方案组织施工，项目专职安全生产管理人员未对专项施工方案实施情况进行现场监督，在检查过程中，发现管沟开挖存在安全隐患，未采取有效措施及时消除。

2.中铁中南分公司。未严格履行安全生产管理职责，未对分包单位广东穗清公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题的，及时督促整改。

3.江西昌大监理公司。现场监理张家森监理资质过期失效；对项目部督促管理不到位，未严格按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平行检验等形式对建设工程实施监理，在实施监理过程中，发现末按专项施工方案实施或工程存在安全事故隐患时，未签发监理通知单或工程暂停令，要求施工单位整改；未督促广东穗清公司项目部专职安全生产管理人员对管沟开挖进行现场监管。

4.中节能公司。未切实履行建设单位的安全管理职责，加强对建设项目的安全管理，加强对施工现场安全检查，督促施工、监理单位有效履行安全管理职责。

5.余江区住房和城乡建设局安全生产监督管理站。对虎山项目建设过程中存在的违法违规问题未能及时查处。

6.江西余江工业园区管委会。对园区内建设项目安全管理不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，江西余江工业园区虎山污水处理厂项目“1·18”管沟坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人及责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

1.唐森振，广东穗清公司虎山项目班组长。安全防范意识淡薄，违规冒险靠近管沟边缘，导致事故发生，对事故负直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议有关部门、单位处理的责任人员。

1.魏新威，广东穗清公司虎山项目负责人。未认真履行安全生产管理职责，对项目部督促管理不力，致使项目部安全教育培训不到位，班组长唐森振安全防范意识淡薄，违规冒险靠近管沟边缘，对外聘挖掘机操作工朱瑶丹未开展三级安全教育；应急救援培训不到位，唐森振被埋后，现场作业人员盲目施救，发生二次坍塌，造成3名救援人员被埋，导致事故后果扩大；未严格按照专项施工方案组织施工，未安排项目专职安全生产管理人员对专项施工方案实施情况进行现场监督等问题，对事故的发生负主要领导责任，依据《安全生产法》第92条之规定，建议由余江区应急管理局给予其处上一年年收入百分之三十的罚款。

2.张志航，广东穗清公司虎山项目专职安全员。未认真履行安全生产管理职责，组织项目部安全生产教育和培训，制止和纠正违反操作规程行为，未严格按照专项施工方案组织施工，对专项施工方案实施情况进行现场监督，在检查过程中，发现安全隐患，未采取有效措施及时消除等问题，对事故的发生负重要责任，依据《安全生产法》第93条规定，建议由余江区住房和城乡建设局暂停其与安全生产有关的资格三个月。

3.张勇，广东穗清公司虎山项目工艺技术负责人，作为现场施工负责人。未严格按照专项施工方案组织施工，在检查过程中，发现安全隐患，未采取有效措施及时消除，导致事故发生，建议广东穗清公司依照公司有关规章制度给予其处分。

4.朱瑶丹，外聘挖掘机操作工。违规作业，开挖管沟未按照施工方案进行施工，开挖出的土方违规堆放在管沟周边，管沟未进行放坡，导致安全隐患出现，对事故的发生负有直接责任，建议有关部门依法吊销其挖掘机操作工资格。

5.谢雨，中铁中南分公司虎山项目副经理。未认真履行安全生产管理职责，在检查过程中，发现安全隐患，未采取有效措施及时消除，建议中铁中南分公司依照公司有关规章制度给予其处分。

6.张家森，江西昌大监理公司虎山项目监理。监理资质过期失效；未严格按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平行检验等形式对建设工程实施监理，在实施监理过程中，发现末按专项施工方案实施或工程存在安全事故隐患时，未签发监理通知单或工程暂停令，要求施工单位整改；未督促广东穗清公司项目部专职安全生产管理人员对管沟开挖进行现场监管，对事故的发生负主要监理责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第58条规定，建议由有关部门吊销其执业资格。

7.万仁中，江西昌大监理公司虎山项目总监理工程师。现场监理张家森监理资质过期失效；对项目部督促管理不到位，未严格按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平行检验等形式对建设工程实施监理，在实施监理过程中，发现末按专项施工方案实施或工程存在安全事故隐患时，未签发监理通知单或工程暂停令，要求施工单位整改；未督促广东穗清公司项目部专职安全生产管理人员对管沟开挖进行现场监管，对事故的发生负重要监理责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第58条规定，建议由余江区住房和城乡建设局给予其责令停止执业3个月处罚。

（三）对有关单位的处理建议。

1.中节能公司未切实履行建设单位的安全管理职责，加强对建设项目的安全管理，加强施工现场安全检查，督促施工、监理单位有效履行安全管理职责，建议江西余江工业园区管委会予以通报批评。

2.余江区建设工程安全生产监督管理站对虎山项目建设过程中存在的违法违规问题未能及时发现，建议予以通报批评。

3.江西余江工业园区管委会对园区内建设项目安全管理不到位，建议予以通报批评。

（四）对责任单位的处理建议。

1.广东穗清公司。未认真落实安全生产主体责任，安全教育培训不到位，班组长唐森振安全防范意识淡薄，违规冒险靠近管沟边缘，对外聘挖掘机操作工朱瑶丹未开展三级安全教育；应急救援培训不到位，唐森振被埋后，现场作业人员盲目施救，发生二次坍塌，造成3名救援人员被埋，导致事故后果扩大；未严格按照专项施工方案组织施工，项目专职安全生产管理人员未对专项施工方案实施情况进行现场监督，在检查过程中，发现管沟开挖存在安全隐患，未采取有效措施及时消除，违反了《建设工程安全生产管理条例》第23、26、37条、《安全生产法》第25、38条、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第17条等法律法规之规定，对事故的发生负主要责任，依据《安全生产法》第109条之规定，建议由余江区应急管理局给予其处罚款。

2.江西昌大监理公司。现场监理张家森监理资质过期失效；对项目督促管理不到位，未严格按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平行检验等形式对建设工程实施监理，在实施监理过程中，发现末按专项施工方案实施或工程存在安全事故隐患时，未签发监理通知单或工程暂停令，要求施工单位整改；未督促广东穗清公司项目部专职安全生产管理人员对管沟开挖进行现场监管，违反了《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）、《建设工程安全生产管理条例》第14条等法律法规之规定，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产法》第109条之规定，建议由余江区应急管理局给予其处罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）切实落实企业安全生产主体责任。

一是建设单位中节能公司要认真贯彻落实有关安全生产管理规定，切实履行建设单位的安全管理职责，加强对建设项目的安全管理，加强对施工现场安全检查，督促施工、监理单位有效履行安全管理职责。二是中铁中南分公司要未严格履行安全生产管理职责，对分包单位广东穗清公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题的，及时督促整改。广东穗清公司要深刻汲取事故教训，举一反三，按照《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的要求，切实履行施工单位的安全管理职责，加强对承建项目的安全管理，开展反“三违”行为，确保施工有序、规范、安全。三是监理单位江西昌大监理公司要依法履行监理职责，及时纠正监理人员证书失效行为，加强施工现场的监理，督促施工单位严格按照专项施工方案施工，特别是从严落实危险性较大的分部分项工程的安全监理，及时组织相关施工验收，发现事故隐患，及时制止施工单位存在的各类违章、冒险作业行为，确保施工安全。

（二）切实加强建筑领域安全生产监督管理。

余江区建设行政管理部门要深刻吸取本次事故教训，强化安全监管责任，增加安全监管人员，提高安全监管技术水平，切实履行建设工程安全监管职责，督促建设、施工、监理单位认真落实安全生产主体责任，强化事故隐患排查治理、落实关键岗位人员到岗履职、开展安全教育培训，依法查处建筑领域安全生产违法违规行为，确保施工安全。江西余江工业园区管委会要切实履行属地监管原则，切实加强面对辖区内建筑施工领域监督检查，及时发现和消除事故隐患。