2022年12月10日15时18分，云和县城市污水处理厂清洁排放技术改造及城区污水零直排工程PPP项目施工过程中发生一起坍塌事故，造成1人死亡，1人轻伤，死者，雷某某，男，59岁。伤者，柳某某，男，57岁。造成直接经济损失158万元。市委胡海峰书记作出批示：“做好安抚，妥处善后。查明突发塌方原因，广为警示、引以为戒。”

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）,云和县人民政府立即成立了由县应急管理局牵头，县府办、县公安局、县住建局、县总工会、县人社局、凤凰山街道办事处工作人员参加，并邀请县检察院工作人员参加的事故调查组，开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、询问相关人员，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生经过、报告及事故救援情况

（一）事故发生经过

事故发生前，该项目正在进行基坑开挖、管网铺设、泥土回填等工作。

经对现场工人的调查了解，结合视频监控，事故经过如下：2022年12月10日，上午德邻公司监理员谢某某对光明苑区块检查时，发现存在未按要求对管道沟槽进行有效放坡或支护。德邻公司向诚邦公司下发了《监理通知单》（DLWT20221210）。中午诚邦公司项目部向张某某下发了《暂停施工通知单》（005）。下午13时左右开始施工，张某某未按照要求暂停施工。15时18分，云和县城市污水处理厂清洁排放技术改造及城区污水零直排工程PPP项目3-11区块光明苑区块，雷某某和柳某某在开挖好的基坑里，将东北面基坑边上的污水管放入基坑内。污水管由两根木棍支撑，雷某某和柳某某先将东南面的木棍放下，将污水管放入基坑内，随后将西北面的木棍放下，将污水管放入基坑内。雷某某随即蹲下调整管道，柳某某回头向东南面窨井方向走去，此时西南面的基坑壁上的泥土突然倒塌，将雷某某和柳某某掩埋。柳某某腰部以下被泥土掩埋，雷某某头部以下被泥土掩埋。

（二）事故报告

事故发生后，事故发生单位立即拨打了110、119、120等电话，应急联动指挥中心联动了县应急管理局、县消防救援大队、县公安局、县住建局等单位，相关单位第一时间将信息报送至县政府，并逐级上报至丽水市应急管理局、市政府。

（三）事故救援情况

事故发生后，现场的工人立即开展救援，同时拨打了119、120。县应急管理局、县消防救援大队、县公安局、县住建局、120等工作人员第一时间到达现场，现场工人将柳某某先救出，送往县人民医院。县消防救援大队将雷某某救出，送往县人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。

（四）善后处理情况

云和县阳光人民调解委员会组织死者家属与诚邦生态环境股份有限公司进行调解，于2022年12月14日达成调解协议。伤者柳某某住院5日后康复出院，将按照工伤保险进行赔偿。

二、基本情况

（一）事故相关项目及单位基本情况

项目名称：云和县城市污水处理厂清洁排放技术改造及城区污水零直排工程PPP项目

1.施工单位：诚邦生态环境股份有限公司(以下简称“诚邦公司”)，统一社会信用代码为913*************3N，地址为杭州市之江路599号，注册资金为贰亿零叁佰贰拾捌万元整，营业期限：1996年4月8日至长期，经营范围：环境治理工程、土壤修复工程、水污染治理工程、大气污染治理工程、地质灾害治理工程、固体废物治理工程的设计、施工及运营管理，园林绿化工程、市政工程、园林古建筑工程、房屋建筑工程、土石方工程、水利水电工程、公路工程、建筑智能化工程、照明工程的施工、养护及运营管理，城乡规划设计，旅游信息咨询，旅游项目开发，景区管理服务，旅游服务（不含旅行社），文化创意策划，花木的种植、销售，园林机械、建筑材料、初级食用农产品的销售，实业投资。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

《安全生产许可证》证书编号：（浙）JZ安许证字[2005]010099，有效期：2020年1月14日至2023年1月13日，许可范围：建筑施工。

《建筑业企业资质证书》证书编号：D233009302，资质类别及等级：古建筑工程专业承包壹级、水利水电工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包壹级。

法定代表人张某某，建筑施工企业主要负责人朱某某、项目负责人赵军政某某、专职安全生产管理人员傅某某、李某某、韦某，3-11区块光明苑区块由韦某负责。

2.劳务分包单位：景宁锦荣建筑劳务有限公司（以下简称锦荣公司），统一社会信用代码为913*************3H，住所在浙江省丽水市景宁畲族自治县红星街道鸭蛋坑路11号401室。注册资本为伍仟贰佰捌拾万元整，营业期限：2017年5月22日至长期，经营范围许可项目：建筑劳务分包；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；公路管理与养护；电力设施承装、承修、承试(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：对外承包工程；园林绿化工程施工；建筑工程机械与设备租赁；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；工程管理服务(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。建筑业企业资质证书编号：D333139192。

法定代表人：程某某，3-11区块--光明苑区块现场班组长为张某某，工人雷某某、柳某某、徐某、刘某某等。

3.监理单位：德邻联合工程有限公司(以下简称“德邻公司”)，统一社会信用代码为913*************46，住所在浙江省杭州市西湖区文二路202号1201室。注册资本为壹亿壹仟零陆万元整，营业期限：1996-03-20至长期，经营范围为一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；招投标代理服务；工业工程设计服务；采购代理服务；政府采购代理服务；新兴能源技术研发；建筑信息模型技术开发、技术咨询、技术服务；对外承包工程；信息技术咨询服务；咨询策划服务；项目策划与公关服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：建设工程监理；建设工程设计；公路工程监理；建设工程施工；单建式人防工程监理(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。

资质证书编号：913*************46，有效期：2024年5月16日，业务范围工程监理综合资质。可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

法定代表人为李某，项目总监理工程师林某某，安全监理工程师丛某某。

4.业主单位：云和杭丽建设管理有限公司。(以下简称“杭丽公司”)，统一社会信用代码为913*************0P，住所在浙江省丽水市云和县浮云街道梨园路25号一楼103室。注册资本为10500万人民币，营业期限：2020-06-18 至 长期，经营范围为一般项目：市政设施管理；工程管理服务；水资源管理；水环境污染防治服务；污水处理及其再生利用；水污染治理(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

法定代表人：方某某，项目负责人：吴某某。

5.工程概况及合同签订情况：（1）施工合同：2020年6月17日云和县住房和城乡建设局、诚邦生态环境股份有限公司、杭州朗境环保科技有限公司签订《云和县城市污水处理厂清洁排放技术改造及城区污水零直排工程PPP项目合同》。2020年7月30日云和县住房和城乡建设局、云和杭丽建设管理有限公司、诚邦生态环境股份有限公司、杭州朗境环保科技有限公司签订《云和县城市污水处理厂清洁排放技术改造及城区污水零直排工程PPP项目承继合同》。2020年9月11日云和杭丽建设管理有限公司、诚邦生态环境股份有限公司、杭州朗境环保科技有限公司、太原理工市政设计院（有限公司）签订《工程总承包合同》。

（2）监理合同：2020年8月26日云和县住房和城乡建设局与德邻联合工程有限公司签订《云和县城市污水处理厂清洁排放技术改造及城区污水零直排工程PPP项目全过程工程咨询》。2020年10月22日云和县住房和城乡建设局、德邻联合工程有限公司、云和杭丽建设管理有限公司签订《云和县城市污水处理厂清洁排放技术改造及城区污水零直排工程PPP项目全过程工程咨询合同三方补充协议》。

（3）劳务分包合同：2020年9月20日、2022年3月1日诚邦公司与锦荣公司签订了两份《建设工程施工劳务分包合同》。2020年9月20日诚邦公司与锦荣公司签订了《劳务分包安全生产管理协议书》。提供分包劳务内容：全部劳务。明确了双方的安全生产管理协议。

6.项目基本概况

（1）项目总投资：纳入PPP合作范围投资34985万元。

（2）建设期限：根据合同约定PPP项目建设期2年，建设工期为2020年6月-2022年6月，从交付运营之日起计算，运营期28年，因各因素影响存在延期，预计项目竣工时间2023年4月30日。

（3）建设内容：①政府存量7个区块；②中山东路污水管网改造工程；③污水处理厂清洁排放技术改造：新建一套独立深度处理系统，改造后出水达到准四类标准，年减排COD219吨；④城区污水零直排改造：敷设DN400-1800雨水管约49.5千米，DN300-1800污水管约55.2千米，砌筑检查井约3500个，路面修复约21.3万平方米；安装建筑立管约208.5千米；⑤项目实施范围内新增7个区块内容；⑥新增10000m3/d污水处理能力扩能增荷工程。

（4）发生事故的区块为属于城区污水零直排改造中的3-11区块光明苑区块，位于国网浙江省电力有限公司云和县供电公司东侧。

（二）事故现场情况

图片1

图片2

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人死亡，1人受伤。

死亡人员：雷某某，男，畲族, 公民身份号码为XXXX，云和县XX村人。

受伤人员：柳某某，男，汉族，居民身份证号码为XXXX，云和县XX村人。

（二）直接经济损失

截止到目前，事故已造成直接经济损失158万元人民币（仅事故赔偿费用，不包括工伤保险及事故罚款）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.人的不安全行为。班组长在项目部下发《暂停施工通知单》后未立即停工，未采取有效的防护措施。

2.物的不安全状态。现场未按组织设计的要求进行放坡或支护。

3.环境的不安全因素。事故发生前4天连续降雨，导致泥土松软。（详见附件2技术专篇）

（二）间接原因

1.锦荣公司对作业现场管理不到位，在诚邦公司下发《暂停施工通知单》（005）后，现场班组长张某某未立即暂停施工，也未上报锦荣公司，存在侥幸心理，未引起足够重视，未及时消除事故隐患。锦荣公司对从业人员教育培训不到位，张某某未及时消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第二款。

2.锦荣公司企业主要负责人程某某未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划、未组织制定并实施生产安全事故应急救援预案。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条。（详见附件3管理专篇）

（三）事故性质

该事故为一起生产安全责任事故，负有责任的生产经营单位为锦荣公司。

五、事故责任单位及责任人的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和人员

1.锦荣公司对该事故发生负有企业主体责任，建议云和县应急管理局对其依法给予行政处罚。

2.锦荣公司企业主要负责人程某某对事故发生负有重要领导责任，建议云和县应急管理局对其依法给予行政处罚。

（二）建议责令企业内部处理的人员

现场班组长张某某在组织施工时管理不到位，存在侥幸心理，未及时停工整改，未及时采取防护措施，导致事故发生，对事故发生负直接责任，建议锦荣公司根据公司管理规定对其给予处理。

六、管理方面的事故防范和整改措施

1.锦荣公司要健全公司安全管理规章制度，建立应急预案及时开展演练，与工人签订安全生产责任书，做好从业人员的教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识。定期对施工现场进行隐患排查并及时消除事故隐患，做好记录。开展事故警示教育，举一反三，避免类似事故再次发生，将整改落实情况书面报告县住建局。

2.诚邦公司要加强对现场作业的管理，确保安全员到位，特别要注重对基坑开挖存在隐患的排查，及时督促劳务公司落实整改，将整改落实情况书面报告县住建局。

3.德邻公司要加强对同类隐患的处理，在不同施工地段重复出现类似问题的要加以重视，及时上报建设单位及主管部门，加强对施工单位的监管力度，将整改落实情况书面报告县住建局。

4.云和县住建局必须坚持“三个必须”的原则，认真履行行业安全监管职责，督促项目各方主体落实主体责任，特别是加强基坑开挖的管理，开展专项整治，避免此类事故再次发生，建议对诚邦公司、德邻公司进行约谈并将督促情况书面报告云和县安委办。

5.凤凰山街道办事处要深刻汲取此次事故的教训，按照属地原则，认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，切实加强辖区内各工程项目的安全监管，督促项目各方落实主体责任，有效履行职责，严格遵守国家建设相关法律法规规定和程序，配合主管部门对辖区内的项目进行隐患排查和开展整治活动，将活动情况书面报告云和县安委办。