2018年8月21日14时41分,江苏江都建设集团有限公司(以下简称江都公司)承包的宁波亭溪加油站防渗改造工程发生一起坍塌事故,造成2人死亡,1人受伤,事故共造成直接经济损失人民币150余万元。

事故发生后,县委、县政府高度重视,主要领导就事故救援、调查处理等工作作出指示。市消防支队、县消防大队、县公安局、县安监局、墙头镇人民政府等单位立即赶赴现场开展事故救援工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)规定,经县政府批准同意,由县安监局牵头,会同县监察委、县公安局、县总工会、县住建局、县商务局、墙头镇人民政府组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况,认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故场所情况

事故现场位于宁波亭溪加油站的罐池内,该罐池长12.9米,宽8.585米,深4.2米,罐池内四周是用石块砌成的挡墙,油罐被吊出后形成一个长方形的基坑,内部填充沙土,距地面深约2米。8月21日下午,施工人员在挖掘罐池内沙土的过程中发生坍塌事故。

(二)事故相关单位情况

1.江都公司

该公司成立于1990年2月23日,营业期限:1990年2月23日至2020年10月18日,统一社会信用代码:913210121412195919,类型:有限责任公司,住所:扬州市江都区新区舜天路,法定代表人:张玉柏,注册资本73360万元。经营范围:房屋建筑工程、化工石油工程、装饰装修工程等。该公司持有建筑企业资质证书,证书编号为D132007848,资质类别及等级为建筑工程施工总承包特级、石油化工工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级。持有安全生产许可证书,编号为(苏)JZ安许证字[2005]100031-9,有效期为2016年10月22日至2019年10月21日。

因公司法定代表人张玉柏出差,委托公司副总经理沈庚林代理履行总经理职责,委托期限为2018年8月15日至2018年9月30日。

2.中国石油天然气股份有限公司浙江宁波销售分公司(以下简称中油宁波分公司)

该公司成立于2004年5月11日,营业期限:2004年5月11日至长期,统一社会信用代码:91330200761462939R,类型:股份有限公司分公司(上市),经营场所:宁波市江北区环城北路西段538号,负责人:邱文忠,经营范围:汽油、煤油、柴油的批发零售,预包装食品、乳制品(含婴儿配方乳粉)的批发、零售,烟卷、雪茄烟的零售等。下辖象山、江北等9个片区。

宁波亭溪加油站是中油宁波分公司所属的全资加油站,成立于2001年12月27日,营业期限至长期,统一社会信用代码:913302257342453578,负责人:邱文忠,经营场所位于宁波市象山县沿海国道主干线象山连接线墙头亭溪段3K+40M处,占地面积3962.32平方米,设有30立方油罐4个,双枪加油机4台。

(三)工程项目基本情况

宁波亭溪加油站防渗改造工程为招标工程,中标单位为江都公司。2018年8月10日,中油宁波分公司与江都公司签订了《建设工程施工合同》、《工程施工HSE合同》、《承包商工程项目HSE承诺书》。工程内容:亭溪加油站储罐防渗改造土建施工;非复合管线类工艺管线安装施工、管沟开挖回填;地坪浇筑、新建隔油池、排水沟等。本工程采用包工包料,固定总价方式结算,合同金额721185.82元。江都公司组建了工程项目部,项目经理吕小刚,安全员乔广达。中油宁波分公司组建了工程项目建设管理机构,项目现场负责人马晓明。

二、事故发生的经过和救援情况

2018年8月18日,宁波亭溪加油站防渗改造工程正式开工,根据工程进度安排, 8月21日上午进行油罐吊装作业,11时50分左右,吊装作业结束后,到场进行监管的中油宁波分公司马维明等人离开加油站返回宁波。13时20分左右,江都公司施工人员严云康、林秀洪和林世良开始进场清扫吊装油罐时散落在现场地面上的沙土,司机董长旭负责驾驶挖掘机(临时租用)进入罐池挖掘沙土。董长旭从罐池内北侧开始挖掘,先将沙土挖掘转移到罐池内南侧。当下挖至罐池底部时,挖掘机无法清理油罐支座周边和罐池底板的沙土,严云康、林秀洪和林世良进入罐池配合挖掘机清理沙土。14时41分左右,罐池北侧挡墙突然坍塌,正在清理作业的严云康、林秀洪和林世良被坍塌的石块、沙土掩埋。闻讯赶来的工友等人立即开展救援,及时拨打110、119和120报警电话,并通知中油宁波分公司相关领导。

14时50分左右,严云康被工友救出并立即送往县人民医院进行救治(已于10月21日出院)。14时56分左右,县消防大队赶到现场开展救援,市消防支队、县公安局、县安监局以及墙头镇人民政府等单位也第一时间赶赴现场组织救援,分别于16时23分和18时37分将林秀洪和林世良相继救出并送往县人民医院进行救治,两人经救治无效死亡。

三、事故原因分析

(一)直接原因

清理作业前,未对罐池进行安全支护,人机共同在罐池内进行挖掘清理作业,当北侧的沙土清空后,北侧的挡墙失稳导致坍塌。

(二)间接原因

1.江都公司未认真落实安全生产主体责任

(1)安全生产管理措施不到位。项目部未严格落实罐池挖掘作业施工方案;未对挖掘作业进行风险辨识,作业前未对罐池进行有效的安全支护;在未办理挖掘作业和有限空间(罐池)作业许可证的情况下,盲目进行危险作业。

(2)作业现场安全监护人员不到位。在有限空间作业过程中,项目部未安排安全监护人员,致使作业现场无人监护。

(3)项目部主要人员不到位。该工程项目经理吕小刚和安全员乔广达等人均未到岗到位,未实际参与该项目的组织施工和安全生产管理工作。

(4)安全生产教育培训不到位。未按规定对施工人员进行岗前安全生产教育培训,也未进行有限空间作业专项培训,项目部实际相关管理人员不具备与其相适应的安全生产管理能力,导致安全生产管理职责履职不到位。

(5)隐患排查治理不到位。施工期间存在危险作业未办理作业许可证、作业现场未设置安全警示标志以及未对施工人员进行安全生产教育培训等生产安全事故隐患,但是公司未采取相应的安全管理措施,及时发现并消除生产安全事故隐患。

2.沈庚林代理履行江都公司总经理职责期间,未正确履行单位安全生产主要负责人职责,未严格督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除项目部管理人员不到位、安全生产管理措施不到位等生产安全事故隐患。

3.中油宁波分公司对该项目的督促管理责任落实不到位。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程,以至于项目在开工审批、施工技术交底、施工人员教育培训和危险作业许可等诸多环节存在违规行为。

4.邱文忠作为中油宁波分公司经理,未正确履行单位安全生产主要负责人职责,未严格督促、检查本单位的安全生产工作,对项目诸多环节存在的违规行为未及时消除。

四、事故性质

调查组认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任单位和责任人员的处理建议

1.江都公司对事故的发生负有主要责任,调查组建议县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对江都公司实施行政处罚。

2.沈庚林对事故的发生负有领导责任,调查组建议县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对沈庚林实施行政处罚。

3.项目经理吕小刚和安全员乔广达未正确履行安全生产管理职责,施工期间未到岗到位,对事故的发生负有一定责任,调查组建议江都公司依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,暂停吕小刚和乔广达负责的安全生产管理工作,并将处理结果书面报送县安监局。

4.中油宁波分公司对事故的发生负有管理责任,调查组建议县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对中油宁波分公司实施行政处罚。

5.邱文忠对事故的发生负有领导责任,调查组建议县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对邱文忠实施行政处罚。

6.马晓明等相关项目管理人员未正确履行安全生产管理职责,对事故的发生负有一定责任,调查组建议中油宁波分公司依据公司内部规定对马晓明等相关项目管理人员作出处理,并将处理结果书面报送县安监局。

六、事故防范和整改措施

为吸取事故教训,有效防范生产安全事故的发生,针对本起事故反映出的问题,提出以下事故防范和整改措施:

(一)江都公司要按照“四不放过”原则,举一反三,切实落实整改措施。一是要对公司承包的所有工程项目全面开展隐患排查治理,确保每一个项目人员到岗到位以及安全生产管理措施落实到位。二是要构建安全生产风险辨识管控和隐患排查治理双重预防机制,建立行之有效的安全生产管理体系,强化作业现场安全管理。三是要加强安全生产教育培训,提高从业人员的安全生产技能和意识,严格落实安全生产管理制度和操作规程。

(二)中油宁波分公司要加强安全生产管理工作,督促教育从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度和操作规程,要加强对所辖加油站改造工程的督促检查,严格落实危险作业审批制度,及时消除事故隐患。

(三)县商务局等行业主管部门要切实落实生产安全事故举一反三制度,开展事故警示教育,全面组织加油站改造工程的安全生产检查,督促企业落实各项安全生产管理制度和操作规程。

(四)墙头镇人民政府要切实履行安全生产属地监管责任,充分结合安全生产社会化服务,强化对辖区企业的安全生产状况指导、检查,严厉打击各种安全生产违法违规行为,督促企业履行安全生产主体责任。