2020年9月14日凌晨2时左右，位于绍兴市越城区灵芝街道的凤林西路以南7号地块项目发生一起坍塌事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和越城区人民政府授权，9月14日，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区建设交通局、区总工会和灵芝街道办事处等部门和单位，并邀请镜湖新区开发办共同组成事故调查组（调查组名单详见附件1），全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位和项目基本情况

（一）项目概况

凤林西路以南7号地块项目（以下简称“凤林西路项目”）位于绍兴市越城区灵芝街道凤林西路与越西路交叉口西南角。建设单位为绍兴龙悦置业有限公司（以下简称“龙悦置业公司”）；桩基单位为杭州恒基建设工程有限公司（以下简称“恒基建设公司”）。在未办理建设项目相关手续的情况下，于2020年9月6日开始进行售楼处区域桩基础施工。

（二）相关单位基本情况

1.建设单位：龙悦置业公司，位于浙江省绍兴市越城区洋江西路1399号灵芝街道办事处5号楼209办公室，法定代表人张志德，成立于2020年07月23日，统一社会信用代码：91330602MA2JPNHPX1，经营范围：房地产开发经营等。

2.桩基单位：恒基建设公司，位于浙江省杭州市拱墅区墅林苑9幢301室，法定代表人李超，成立于2003年06月20日，统一社会信用代码：91330105751700008C，经营范围：地基基础工程施工专业承包壹级资质等。

二、人员伤亡及直接经济损失

（一）死者基本情况

郎伟民，男，重庆人，身份证号码:500240********1517，桩机工。

（二）直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失费用合计约160万元。

三、事故经过及救援情况

因事发区域无视频监控，结合现场勘察情况及相关当事人、管理人员询问笔录，事故经过基本情况如下：

2020年9月6日开始，恒基建设公司组织人员、设备进行凤林西路项目售楼处桩基础施工，截至事故发生时共施工了约35根桩。9月13日晚上9时左右，恒基建设公司冉小红班组的桩机导管在施工过程中意外脱落，冉小红随即组织工人进行打捞，当时没有捞上来。晚上10时左右，恒基建设公司的项目技术负责人王建生发现这一情况后，告知冉小红不要再打捞了，该根桩作报废处理，冉小红于是带人停止打捞并回了宿舍。冉小红等人回到宿舍商量后认为，一根导管价值2万元左右，就这样没了实在太可惜了，可以试着再去打捞一下。于是等到9月14日凌晨2时左右，冉小红再次带了郎伟民、魏伯江两人返回现场，并请工地上的挖机司机帮忙在导管掉落处挖了一个两米左右宽、两米多深的坑。在未采取边坡支护等安全措施，个人未佩戴防护用具的情况下，冉小红、郎伟民、魏伯江三人轮流下到坑内进行打捞。在郎伟民打捞过程中，周边土体发生松动导致坍塌，在坑内的郎伟民直接被埋。事发后冉小红立即组织了挖掘抢救，并拨打了120急救电话。约10分钟后郎伟民被挖出，经120检查后确认郎伟民已经死亡。公安机关接到报警后，对现场进行了前期处置。越城区应急管理局在接到110平台接转的警情后，及时组织人员赶赴事故现场，了解事故伤亡等相关情况。联合灵芝街道办事处勘察事故现场，并要求相关单位停止施工，做好现场保护，及时排除现场安全隐患。

四、事故现场勘察情况

（一）事发项目位于绍兴市越城区灵芝街道，凤林西路与越西路交叉口西南角，分为A、B两个区块（详见附件2）；

（二）事发点位于地块B区块的东北角（详见附件3）；

（三）事发现场共有8台钻孔桩机、1台双轴搅拌桩机，事发钻孔桩机所有人为冉小红，事发时坍塌土坑已在救援过程中被破坏，现场勘察时被积水覆盖。

五、项目审批和部门监管情况

（一）项目审批情况

2020年7月2日，绍兴龙嘉房地产开发有限公司（龙悦置业公司的母公司，以下简称“龙嘉房地产公司”）通过网上公开拍卖形式竞得凤林西路以南7号地块国有建设用地使用权；

2020年7月8日，绍兴市自然资源和规划局与龙嘉房地产公司签订了《国有建设用地使用权出让合同》（合同编号：3306022020A21406），龙嘉房地产公司于2020年7月23日成立龙悦置业公司作为凤林西路项目的开发建设单位，于2020年8月10日缴纳了首笔土地出让金；

2020年8月6日，镜湖新区开发办组织召开凤林西路以南7号地块规划设计方案评审会；

2020年8月8日，规划设计方案经2020年第11次镜湖新区开发办规划国土联席会议审议；

2020年9月14日，规划设计方案经2020年第10次绍兴市城乡规划管理委员会会议审议。

（二）部门监管情况

2020年9月6日开始桩基础施工时，龙悦置业公司未向镜湖新区开发办及相关部门进行报告。至事故发生时镜湖新区开发办及相关部门未发现该处桩基础施工行为，未采取相应管理措施。

六、事故原因分析

（一）直接原因

调查组结合现场勘察、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为冉小红、郎伟民等人违反相关安全操作规程，在未采取防护措施、未排除现场不安全因素的情况下，进入土坑进行打捞作业，致使作业人员被埋身亡，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.恒基建设公司未落实安全生产主体责任，安全管理不到位。未根据本项目安全风险特点进行针对性教育培训和交底，对桩机作业班组及操作人员安全管理存在漏洞，未有效制止冉小红等人的违规作业行为。

2.龙悦置业公司违反相关规定，在未取得建设项目相关手续的情况下组织进行售楼处桩基础施工。

（三）监管原因

1.镜湖新区开发办未明确开发办内部部门行业监督管理职责，未与市、区相关行业部门之间形成监管合力。未及时发现并制止凤林西路项目未取得建设项目相关手续进行桩基础施工的行为。

2.灵芝街道办事处巡查不到位，未及时发现凤林西路项目未取得建设项目相关手续进行桩基础施工的行为。

七、事故性质认定

经事故调查组调查认定，凤林西路以南7号地块“9·14”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

事故责任分析及处理意见

（一）恒基建设公司及相关人员处理意见

1.恒基建设公司未切实履行企业安全生产主体责任，安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。建议越城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等规定，对其进行处理。

2.李超，法定代表人。未切实履行企业主要负责人安全生产职责。对本单位工程的安全生产疏于管理，未落实现场专职安全员配备，对事故发生负有管理责任。建议越城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等规定，对其进行处理。

3.王建生，现场技术负责人。在本项目中实际负责现场安全管理。对桩机作业班组及操作人员安全管理不到位，未有效制止冉小红等人的违规作业行为，对事故发生负有管理责任。责成恒基建设公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

4.冉小红，桩机承包人。在未采取防护措施、未排除现场不安全因素的情况下，违章组织人员进入土坑进行打捞作业，造成严重后果，对事故发生负有直接管理责任。建议移交司法机关追究其刑事责任。

5.郎伟民，桩机工。安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）龙悦置业公司及相关人员处理意见

1.龙悦置业公司在未取得建设项目相关手续的情况下组织进行售楼处桩基础施工，对事故发生负有次要责任。建议相关行业主管部门对其违反相关法律法规的行为依法进行处理。并在处理完结之日起15日内，将处理结果报区应急管理局备案。

2.谭金峰，工程负责人。未切实履行建设单位工程负责人安全生产职责。对桩机单位安全生产未进行有效管理，对事故发生负有管理责任。责成龙悦置业公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

（三）镜湖新区开发办处理意见。

因镜湖新区开发办为市政府派出机构，建议由市安委办根据《绍兴市安全生产约谈暂行办法》相关规定，对镜湖新区开发办进行约谈。

（四）灵芝街道办事处处理意见。

建议由区安委办根据《越城区安全生产约谈暂行办法》相关规定，对灵芝街道办事处进行约谈。

九、防范措施和建议

1.恒基建设公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任。要加强对施工现场特别是对作业班组、作业人员的安全管理，进一步完善并严格落实安全规章制度，强化安全教育培训，确保施工安全。

2.龙悦置业公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任。要在法律法规许可的范围内进行项目开发建设。切实履行建设单位安全管理职责，做好对施工单位的安全生产管理工作，确保不再发生类似事故。

3.镜湖新区开发办要重视本次事故暴露出的问题隐患，进一步建立完善并细化监督管理制度，明确内部部门行业监管职责。根据市安委办《关于进一步明确中央、省属在绍和市属企业的安全生产属地和行业监管责任的通知》（绍市安委办〔2020〕57号）、《关于进一步加强镜湖新区建筑工程安全监管工作的意见》（绍市安委办〔2020〕80号）文件要求，探索建立与市、区相关行业部门之间的协调联动机制，进一步加强沟通协作，及时梳理各自职能事权，厘清职责边界。要进一步加强建设项目管理，规范行政审批、监督检查等相关工作。

4.灵芝街道办事处要加大对属地内建设项目的巡查力度，加强与行业主管部门的协调联动，发现违法线索的，要及时移交相关行业部门处置。要根据市安委办《关于进一步明确中央、省属在绍和市属企业的安全生产属地和行业监管责任的通知》（绍市安委办〔2020〕57号）、区安委会《关于进一步强化属地镇街和行业主管部门安全生产协调联动工作的通知》（越安委〔2020〕9号）文件要求，加强对市属以上企业以及设立的分公司、子公司的监督检查和指导，有效防范和遏制各类事故发生。其他镇街举一反三，对照执行。

5.相关行业部门、属地镇街要通过专题培训、现场观摩学习、事故警示教育等方式，对从业人员进行安全教育和培训，确保相关人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产法律法规和规章制度。要加强对监管人员的教育培训，确保监管人员熟悉岗位安全职责、执法程序，做到依法行政。