2019年6月21日12时左右，位于婺城区竹马乡浙江金圆水泥有限公司机修工郑启沅在爬石灰石料堆过程中料堆坍塌被埋，发生一起一般事故，造成1人死亡。死者郑启沅（58岁）1962年9月28日出生，浙江省兰溪市灵洞乡桥村人。

2019年6月21日下午1点43分，接到金华市应急联动通知后，区应急管理局、区总工会、竹马乡政府、乾西派出所等工作人员立即赶赴事故现场，并对事故的相关情况进行了了解。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规，经区人民政府授权，成立了区应急管理局、区监委、公安局婺城分局、区总工会、竹马乡政府、乾西派出所等有关部门（单位）人员组成的金华市婺城区川西装卸搬运服务部‘6·21’石灰石坍塌一般事故事故调查组（以下简称事故调查组，调查组名单见附件），对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、技术分析、调查取证、询问有关人员，查阅相关资料，通过事故调查组认真分析讨论，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位概况及合同签订、实施情况

浙江金圆水泥有限公司成立于2001年12月20日，营业期限2001年12月20日至长期。公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），位于浙江省金华市婺城区竹马乡，统一社会信用代码913307027345075642，法定代表人：童有芳。该公司经营范围：水泥生产，水泥设备生产、销售，水泥助磨剂（危险化学品除外）的研发、生产、销售，固体废物（危险化学品除外）收集、治理（除废弃电池电子产品处理及拆船）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

金华市婺城区川西装卸搬运服务部注册日期2016年05月24日。公司类型为个体工商户，位于浙江省金华市婺城区乾西乡栅川村，注册号330702630063987，经营者于肖扬。个体工商户经营范围：装卸搬运，建筑垃圾（危险废物除外）分选服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

合同签订有《铲车作业项目承包合同》、《外协单位厂区内作业安全生产管理责任协议书》。

实施情况：浙江金圆水泥有限公司厂区内所有搬运、装卸由金华市婺城区川西装卸搬运服务部负责。

二、事故发生经过及事故救援情况

2019年6月21日浙江金圆水泥有限公司石灰石均化库取料机的滚筒故障，机修班长徐洪有接到通知后带领郑启沅、严顺中等人去石灰石均化库修理取料机滚筒。12时左右郑启沅和严顺中准备换下未吃饭的机修班长徐洪有。郑启沅和严顺中没有从取料机通道行走而是从石灰石料堆爬上去，两人一前一后到达修理滚筒处。严顺中到达后系好了安全带，而郑启沅在准备系安全带的时候石灰石料堆坍塌，导致郑启沅滑落石灰石中被埋。在郑启沅和严顺中爬石灰石料堆时铲车工于国升正在使用铲车取料，取料过程中导致石灰石坍塌。严顺中和徐洪有看到郑启沅被埋后立即呼救，于国升和周围的员工听到呼救后立即实施抢救并拨打119和120求救，郑启沅救出后送往广福医院抢救，经医院抢救无效死亡。

三、事故原因分析

直接原因

金华市婺城区川西装卸搬运服务部铲车司机于国升在石灰石料堆上有人的情况下操作铲车取料，导致石灰石坍塌郑启沅被埋。

（二）间接原因

1、浙江金圆水泥有限公司机修工郑启沅为了方便上去修理取料机滚筒而抄近道从石灰石料堆爬行。

2、浙江金圆水泥有限公司安全管理不到位，在石灰石均料库作业场所没有与金华市婺城区川西装卸搬运服务部协调好工作。

3、金华市婺城区川西装卸搬运服务部铲车司机于国升未对作业现场周围情况进行安全检查并进行取料作业。

四、事故性质

经事故调查组认定，金华市婺城区川西装卸搬运服务部‘6·21’石灰石坍塌是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

（一）金华市婺城区川西装卸搬运服务部。直接原因导致事故发生，对本起事故的发生负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议由婺城区应急管理局对其作出行政处罚。

（二）浙江金圆水泥有限公司。对作业现场的安全管理不到位，对职工的安全教育培训落实不够，对本起事故的发生负有一定责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议由婺城区应急管理局对其作出行政处罚。

（三）郑启沅。其安全意识淡薄，缺乏必要的安全知识，对事故的发生负有直接责任。鉴于当事人郑启沅已在事故中死亡，故不予追究。

六、 整改措施及建议

（一）金华市婺城区川西装卸搬运服务部要认真剖析事故原因，深刻吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任。要经常性对所有从业人员进行安全教育培训，从本质上提升职工的安全意识和安全素质。

（二）金华市婺城区川西装卸搬运服务部要认真开展隐患排查治理和防控工作，及时发现并消除作业现场各类事故隐患，确保安全生产。

（三）浙江金圆水泥有限公司要加强对作业现场的安全管理，完善公司的规章制度并对从业人员进行安全教育培训。现场管理人员要协调好各项工作确保安全生产，防止发生类似事故。

（四）竹马乡要吸取事故教训举一反三，把安全生产工作作为经常性的工作，始终抓紧抓实。要加强警示教育，提高企业的安全防范意识。