2022年12月22日9时40分，铁场镇讴田村委会中村148号村民戴伟东房屋后挡土墙施工过程中发生一起坍塌事故，造成两名临时务工人员死亡。

事故发生后，县委县政府高度重视，县委书记刘力同志作出重要批示，要求迅速全力开展救援，深入做好事故调查，依法依纪依规严肃追责问责，深刻汲取教训，举一反三，严防再次事故。县长朱以威同志和相关部门负责同志第一时间赶赴现场，指挥救援处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定。2023年1月6日，龙川县人民政府批准成立了由县应急管理局局长张朝阳任组长，县应急管理局副局长刘牧良任副组长，县纪委监委、县公安局、县应急管理局、县住建局、县自然资源局、铁场镇人民政府、县总工会等有关负责同志为成员的龙川县铁场镇“12•22”民房挡土墙一般坍塌事故调查组 (以下简称事故调查组)。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场勘验、调查取证等；查证了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

事故调查组认定，龙川县铁场镇“12•22”民房挡土墙一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）房屋基本情况

铁场镇讴田村委会中村148号村民戴伟东(现居住惠州市)，2020年将原来砖木结构瓦房(未改变主体结构)进行内外装修，房屋面积约400m2，2022年9月基本装修完成。

经调查，该房屋是旧房翻新，未改变主体结构不需要办理建房审批、施工许可手续。

（二）挡土墙承建情况

由于房屋后山坡下雨时有水土流失，需要砌挡土墙。2022年12月3日，包工头戴金辉找到屋主戴伟东说可以帮他砌护坡挡土墙，并且还可以帮他申请削坡建房风险点治理政府补贴。经双方协商口头协议，戴金辉以包工包料方式承建戴伟东屋后面护坡工程，并对屋后面进行水泥硬底化。工程总造价38000元，挡土墙长38m、高3.7m。其中戴伟东出资18000元。工程完工后由戴金辉向政府申请补贴，补贴钱归戴金辉所有。

经调查，2022年12月10日，戴金辉把戴伟东身份证明等材料提交给村支书戴汉文，12月14日，县住房与城乡建设局和广东仲润检测鉴定有限公司工作人员到铁场镇讴田村验收削坡建房风险点时，村干部邀请他们到村民戴伟东屋后察看。工作人员根据文件规定认为戴伟东屋后面护坡建设不符合削坡建房风险点整治奖补政策，未将戴伟东屋后面护坡治理纳入削坡建房风险点整治名单。

2022年12月10日开始挡墙施工，墙体自上而下厚度15cm、墙体与坡体间隙约30cm。18日已完成约30m的挡墙砌筑，剩余8m未完成。19日进行挡墙外侧抹灰，并于当天完成抹灰施工。21日对墙体与坡体间隙进行土方回填。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2022年12月22日上午，戴来添、戴汉新、戴明发三位砌墙师傅和黄小莲、戴赐凤、戴德明夫妇四位小工在戴伟东房屋后面挡土墙工地施工。包工头戴金辉在现场查看工程进展，戴来添、戴汉新、戴明发负责砌墙，戴德明夫妇负责搬砖和搅拌水泥砂浆，黄小莲、戴赐凤负责在房屋与挡土墙之间水沟处清理建筑废料。9时40分许，挡土墙瞬间坍塌，导致黄小莲、戴赐凤两人被压在砖墙下，戴金辉立即组织现场人员施救，并拨打120急救电话和110报警电话。经县消防大队、县应急救援大队的救援处置，将两名被埋人员救出。铁场镇卫生院医护人员现场对被埋人员进行抢救。经抢救无效死亡。

（二）事故应急处置情况

1.事故应急处置总体情况

接事故报告后，县委县政府高度重视，县委书记刘力同志第一时间作出批示，全力以赴救人，控制好现场，避免二次事故。县长朱以威同志和相关部门负责同志第一时间赶赴现场，指挥救援处置工作，并督促相关部门积极做好死者家属安抚工作。

2.应急处置评估结论

经评估，事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，

现场处置得当，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求，本次事故应急处置及时、有效。

3.善后处置情况

事故发生后，铁场镇人民政府、县公安局铁场派出所等部门全力做好遇难者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定事件，两名死者遗体均已在龙川县殡仪馆火化。

（三）事故现场勘查情况

事故发生地点位于龙川县铁场镇讴田村委会中村148号村民戴伟东房屋后，挡土墙长38m、高3.7m，墙身砌筑厚度15cm，墙体与坡体间隙约30cm。倒塌挡土墙约30m，挡土墙砖块塌落在屋后地面。房屋右侧尚留有一段墙体，墙体已完成水泥砂浆抹面，挡墙土坡接近90度。

经龙川县住房和城市建设局组织相关技术人员和第三方勘察鉴定机构人员到现场勘察，并出具技术分析报告。

涉事房屋屋后照片

涉事房屋正面照

涉事房屋侧面照片

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成两人死亡

1.黄小莲，女，汉族，46岁，广东省龙川县铁场镇讴田村委会下村人，是涉事挡土墙工程包工头戴金辉聘请的临时务工人员。

2.戴赐凤，女，汉族，67岁，广东省龙川县铁场镇讴田村委会下村人，是涉事挡土墙工程包工头戴金辉聘请的临时务工人员。

（二）直接经济损失情况

2022年12月25日，在铁场镇人民调解委员会主持下，屋主戴伟东、包工头戴金辉分别和遇难者家属达成调解协议，并出具《刑事谅解书》。戴伟东赔付死者黄小莲家属29万元，赔付死者戴赐凤家属21万元。戴金辉赔付死者黄小莲家属20万元，赔付死者戴赐凤家属17.5万元。经统计，事故共造成直接经济损失为87.5万元。

四、事故原因

（一）事故直接原因

挡土墙墙体厚度自下而上均为15cm，特别是下部墙体厚度严重不足，墙体长度超5m未设置构造柱，顶部未设置压顶，墙体高度超3m未设置水平梁，未设置伸缩缝。挡土墙与坡体间隙回填土方，由于极端天气（昼夜温差较大）影响，土层对挡墙侧压力加大，挤压砂浆强度未达到要求的墙体，超过挡土墙极限承载能力，导致墙体瞬间坍塌。是事故发生的直接原因。

（二）其他原因

1.戴金辉未依法严格落实法定安全管理职责，不具备安全生产条件承包工程。不具备建筑安全施工相关知识，作业过程不规范。未向施工人员提供必要劳动安全防护用品，未对施工现场设置安全防护设施，未采取有效的安全防护措施，未对施工人员开展必要的安全教育培训，对此次事故发生负主要责任。

2.戴伟东安全意识不足，未与戴金辉签订任何协议或合同，未督促戴金辉落实安全防护措施。

（三）属地部门监管情况

1.铁场镇人民政府。安全监管有欠缺，宣传教育不到位。铁场镇人民政府对于本辖区农村自建房的安全教育与宣传力度不强，对建筑领域农村自建房的特殊性和危险性认知不足。对辖区内农村建房施工现场文明施工情况、施工现场的安全防护措施的监管不够。

2.讴田村委会。村干部、网格员对于农村自建房的日常监管与宣传教育重视程度不够。未及时发现事发工地存在的安全隐患并督促整改，及时消除安全隐患。

五、事故责任认定以及处理建议

通过调取有关资料，并对相关人员进行询问谈话，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，对有关单位和人员的处理建议如下：

（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员

戴金辉，男，汉族，现年34岁，户籍地址：广东省龙川县铁场镇欧田村委会下村村134号。系本起事故施工方包工头，未依法严格落实法定安全管理职责，不具备安全生产条件承包工程。不具备建筑安全施工相关知识，未向施工人员提供必要劳动安全防护用品，未对施工现场设置安全防护设施，未对施工人员开展必要的安全教育培训。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、第二十八条、第四十五条①及《中华人民共和国刑法》第一百三十四条②之规定，系本起事故的主要责任人，涉嫌重大责任事故罪。2022年12月23日被龙川县公安局刑事拘留，12月25日变更强制措施为取保候审。建议由司法机关立案查处。

（二）建议给予党纪政务处分人员

对于在事故调查过程中发现讴田村村干部、网格员履职

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①《中华人民共和国安全生产法》

第二十一条　生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十五条　生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

第二十八条　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

第四十五条　生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

②《中华人民共和国刑法》第一百三十四条　【重大责任事故罪；强令、组织他人违章冒险作业罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

方面的问题及相关材料，已移交铁场镇纪律检查委员会。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由铁场镇纪律检查委员会提出。

（三）其他处理建议

1.建议责成铁场镇人民政府向龙川县人民政府作出深刻检查。

2.建议责成铁场镇讴田村委会向铁场镇人民政府作出深刻检查。

3.建议铁场镇讴田村委会对戴伟东进行批评教育。

4.事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事 侵权责任，建议当事各方面通过其他法律途径解决。

六、事故整改措施建议

为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全， 现初步提出以下整改措施：

（一）深刻吸取事故教训。各镇各部门要切实提高政治站位，认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，牢固树立发展绝不能以牺牲安全为代价的红线意识。加强组织领导，强化属地管理，完善体制机制，有效防范安全生产风险，坚决遏制安全生产死亡事故。各镇要加强农村建房管理工作，落实属地隐患排查工作责任和监管责任，对建房情况进行日常巡查、监督管理，通过开展动态巡查，及时发现并制止违法建设行为。负有安全生产监督管理的各建设行业主管部门要深入开展大排查大整治工作。要制订方案，确保能有效发现安全隐患并进行治理。住建部门要督促各镇对辖区内所有工程进行安全检查。各村（社区）要对辖区范围内的装修工程及在建民房住宅工程开展自查自纠工作。在建工地方面，各镇要严格依法行政，认真做好本辖区内农村建房管理法律法规的宣传和监管，加强对村民建房流程管理，及时提供服务，做到建筑放样到场、基槽验收到场、施工过程到场、竣工验收到场。切实加强农村住房建设的日常监管，建立健全和完善动态巡查制度，及时发现和严肃查处涉及农村住房建设的各类违法行为。

（二）加强建筑施工安全生产教育。组织各村（社区） 村建管理工作人员和建设、施工、监理等单位工作人员进行 培训，并要保证培训效果。让工程管理人员、参建人员进一步了解建筑施工安全作业规则，全面提高项目参建人员的安全意识和防范意识。要通过微信、短信、网上平台等方式，及时推送相关建筑施工安全生产信息，加强对相关管理人员和作业人员的教育培训，让广大管理人员和作业人员知风险、守规程，避免再次发生类似事故。

（三）加强施工队伍管理。住建部门应督促指导各镇要全面摸排辖区内所有建筑企业、装修公司、施工队伍，充分了解各单位施工资质情况、营业执照办理情况、企业经营状况等，加强对农村建筑工匠的管理，建立农村建筑工匠质量安全责任追究制度，健全农村建筑工作责任主体信用档案，规范农村建筑工匠管理，全面加强社会面建筑安全生产教育。