2017年8月24日19时20分许，高运控股集团有限公司下沙新建河整治工程项目部在施工过程中，发生一起土方坍塌事故，造成1人死亡，事故直接经济损失153万元。

事故发生后，高运控股集团有限公司下沙新建河整治工程项目部（以下简称高运项目部）在组织实施抢救的同时，向杭州经济技术开发区相关部门报告。8月28日，杭州市人民政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察委、市总工会参加的事故调查组，开展事故调查取证工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料、查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、公司概况

1.建设单位：杭州经济技术开发区城市建设发展中心（以下简称经开区城建中心），成立于2016年11月11日，统一社会信用代码：123301017909358038；住所：杭州经济技术开发区6号大街城建文化馆4楼；法定代表人：张国平；注册资本：壹仟万元；举办单位：杭州经济技术开发区管理委员会；业务范围：负责由开发区管委会投资的基础设施，公建配套和环境整治等项目的建设管理工作。

2.施工单位：高运控股集团有限公司（以下简称高运集团），成立于2002年03月05日，统一社会信用代码：913301097360373405；住所：萧山区新塘街道琴山下村；法定代表人：李金洋；注册资本：贰亿伍仟万元；公司类型：有限责任公司；经营范围：市政公用工程、土石方工程等。具有市政公用施工总承包壹级资质证书（证书号：D133049835）。

3.监理单位：浙江明康工程咨询有限公司（以下简称明康咨询公司），成立于1996年11月25日，统一社会信用代码：913301002539258961；住所：杭州上城区金泰商务大厦901室；法定代表人：赵强；注册资本：伍仟零壹拾陆万元整；公司类型：有限责任公司；经营范围：建设工程监理等。具有工程监理综合资质证书（证书号：E133003547）。

二、工程概况

新建河（文渊北路～文津北路）河道及南侧绿化带整治工程位于杭州市下沙经济技术开发区与乔司农场交界处，建设单位为经开区城建中心，施工单位为高运集团，监理单位为明康咨询公司。新建河全长约3.2千米，东至文津北路，西起文渊北路，河道宽约30米、堤岸标高约1.5米。2016年12月12日，经开区城建中心与高运集团签订新建河整治工程合同协议，工程造价约2048万元，施工范围主要包括新建河南侧堤岸绿化、河内清淤、挡墙驳坎等。工程于2017年4月10日起施工，计划于2017年12月10日结束，现已按批次完成总工程量的30%，目前处于河内清淤、挡墙驳坎地基等施工阶段，其中，部分土坡挡墙地基已实施井点降水作业。2017年8月21日高运集团项目部在新建河（桩号K2+190—K2+250）北岸内侧开挖一条长22米、宽约3.5米的沟槽，沟槽底部到堤岸顶部高度约3.5米，坡度约呈80度，并在沟槽内打入深水井，使用潜水泵进行降水，为施工土坡挡墙地基做准备。2017年8月21日，明康咨询公司发出《监理工程师通知书》（编号12号），通知指出施工单位因开挖沟槽打深井作业，影响堤岸边坡稳定，存在较大安全隐患，要求高运集团项目部立即暂停施工，3天内采取必要的加固措施。2017年8月22日，高运集团项目部暂停施工，作业班组除日常值班外已基本撤离施工现场。

三、事故经过

2017年8月24日18时30分左右，高运集团项目部施工现场负责人王良全，安排工地水井巡查员黄君堂巡查沟槽内深井排水情况，在巡查时发现水泵发生故障，为了查明水泵故障原因，准备取出水泵，因水泵被泥土覆盖，未能将水泵从井内提上来。19时10分左右，黄君堂叫来工友周末平帮忙，两人合力也未能拉出水泵，于是周末平进入沟槽清除水井内的泥土，黄君堂站在施工便道上继续向上拉水泵。19时20分左右，黄君堂突然听到“轰”的一声，发现堤岸边坡的土方坍塌，周末平整个身体被埋入土方内，黄君堂一只脚被埋。此时，距离事发现场约10米的施工员钟斌发现险情后，立即组织施救并拨打119、120，将周末平送往东方医院，后经抢救无效于当日死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

高运集团项目部未采取安全防护措施，未在堤岸边坡打入钢板桩加固，导致河道堤岸在实施井内降水作业后失稳坍塌，造成巡查人员被埋致死。

（二）间接原因

1.施工单位未按施工方案组织施工。高运集团项目部在组织实施深井降水作业施工过程中，未严格落实施工方案，沟槽开挖未按1:0.5的坡度要求；未在边坡设置钢板桩支护。在接到监理单位整改通知书后，未能及时落实整改措施，消除事故隐患。

2.监理单位督查不力。明康咨询公司未能及时督促施工单位落实整改措施，在2017年8月21日发出《监理工程师通知书》（编号12号），要求高运集团项目部3天内采取必要的加固措施后，直至8月24日的事发晚上也未采取加固措施。

四、事故性质

经调查认定，高运控股集团有限公司下沙新建河整治工程项目部“8·24”土方坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1.钟斌，高运集团项目部施工员。作为该公司项目部施工员，未认真履行工作职责，未按施工专项方案组织施工，开挖坡度不合规定，未在堤岸边坡打入钢板桩加固，未及时落实整改措施，对这起事故负有施工安全责任，建议高运集团根据该公司安全生产责任制规定给予相应处理。

2.王良全，高运集团项目部施工现场负责人。作为该公司项目部施工现场负责人，未认真履行工作职责，未有效督促施工人员按专项方案施工，未及时落实整改措施、消除事故隐患，对这起事故负有主要管理责任，建议高运集团根据该公司安全生产责任制规定给予相应处理。

3.常安娟，高运集团项目部经理。作为该公司项目部主要负责人，未认真履行工作职责，安全生产教育检查不到位，未有效督促施工人员按专项方案施工，未及时落实整改措施、消除事故隐患，对这起事故负有管理责任，建议高运集团根据该公司安全生产责任制规定给予相应处理。

4.徐镒锋，明康咨询公司专业监理工程师。作为新建河整治项目专业监理工程师，未认真履行工作职责，安全检查不到位，未有效督促施工单位按专项方案组织施工，未有效督促施工单位及时落实堤岸边坡加固措施，对这起事故负有监理责任，建议明康咨询公司根据该公司安全生产责任制规定给予相应处理。

5.项立芳，高运集团总经理。作为该公司安全生产工作主要负责人，未认真履行工作职责，安全生产教育检查不到位，未有效督促项目部按施工专项方案组织施工，未有效督促项目部及时落实堤岸边坡加固防护措施、消除事故隐患，对这起事故负有主要领导责任，建议安监部门根据安全生产法律、法规的规定给予其行政处罚。

6.高运集团，作为该起生产安全事故的责任单位，安全教育检查不到位，未按施工专项方案组织施工，开挖沟槽坡度不合规定，未在堤岸边坡打入钢板桩、设置安全防护措施，对这起事故的发生负有管理责任，建议安监部门根据安全生产法律、法规的规定给予其行政处罚。

六、事故整改措施建议

（一）认真吸取事故教训，严格落实施工专项方案。高运集团要加强施工现场的安全生产检查，认真研究细化施工组织设计专项方案，严格按照方案要求开挖沟槽坡度，及时在堤岸边坡打入钢板桩，设置安全防范措施，严格落实监理通知书的整改要求，举一反三查找整治事故隐患，切实把事故隐患消除在萌芽状态，杜绝类似事故再次发生。

（二）加强安全监督管理，确保项目施工安全。明康咨询公司要认真履行安全监理工作职责，严格落实监理旁站制度，加大安全巡查力度，督促施工单位严格按照施工专项方案要求组织施工，落实各项安全工作规定和安全保障措施，严防偷工减料。一旦发现存在问题，要及时发出整改通知书，督促施工单位按时完成整改事项，确保施工安全。

（三）切实履行业主工作职责，督促落实安全生产责任。杭州经济技术开发区城建中心要加强对监理单位、施工单位的安全教育和检查，定期组织召开安全生产例会，分析安全生产形势，制定落实安全工作措施，建立健全安全管理各项规章制度，督促监理单位、施工单位认真履行职责，严格落实施工专项方案要求和施工作业规程，确保安全工作责任落到实处。