事故发生后调查组调取了相关资料并对现场进行了勘察，情况如下：

1.事故段管沟情况：事故段管沟位于厂区的东北角，试验检测中心东侧，距试验检测中心主体建筑3米，呈南北走向，沟长13米，上口宽1.8米、下口宽1.6米，沟深2.6米，为斗容1.63立方米YC360LC-8型挖掘机形成的沟槽。

2.管沟侧壁滑塌情况：该管沟西侧局部发生滑塌（距北端4-9米处），发生滑塌的部位长约5米，高约2米，滑塌进深0.2—0.6米；原滑塌处地面堆有约0.8米高的挖方土体（准备回填使用）。滑塌总体积（1.5*1.6*5）约12米³ 。   

3.管沟侧壁地质条件：发生沟壁滑塌部位的坡体岩性主要为青白口系南芬组强风化板岩，岩体呈碎屑状，泥质结构，板状构造，主要成分为泥质，岩石风化，节理裂隙发育；主要结构面为原岩层理面、节理面、裂隙面；原岩层理面产状：倾向110度，倾角10度；主要节理面产状为网格状，倾角近于直立；主要裂隙面倾角75度，倾向80度，裂隙表面黄褐色，较光滑，泥土状态；风化岩体呈稍湿状态，含水率较低；周边无管网水渗漏；事故段地面连续敷设有一层80毫米左右厚的素砼硬覆盖，其下有200毫米厚的素填土。

十二、事故原因分析

通过现场勘察，调查取证，询问有关人员，和专家鉴定及现场照片等相关资料认为：

（一）直接原因

1.事故段有一个裂隙面，与坑壁、节理面形成了一块2*5*0.6米（底宽）的楔形体，并且该裂隙面表面黄褐色、较光滑、泥土状态，为楔形体滑动提供了有利条件。在挖掘机作业过程中扰动事故段土体，导致沟壁滑塌。

2.宏翔劳务公司力工韩松霖安全观念淡薄，没有佩戴任何安全防护用品进行施工作业，在测量作业完成后不听指挥，滞留在管沟内，沟壁滑塌后被埋。

1.宏翔劳务公司班长程芬在组织沟槽挖掘施工中，对现场危险辨识不足，未能观查并确认沟壁土体是否处于稳定状态，组织人员下到沟底进行放线测量作业；没有及时确认测量人员是否按照指令作业；没有监督要求施工人员佩戴劳动防护用品。

2.建工一分公司试验检测中心项目经理徐金星，组织管理和安全管理不力，未及时督促宏翔劳务公司施工人员落实安全生产管理制度。

3.宏翔劳务公司，安全生产管理工作存在漏洞，安全生产管理人员对施工现场的安全检查不及时，没有及时发现沟槽西侧沟壁存在的安全隐患，采取相应的安全防护措施；安全管理不到位，施工人员没有佩戴安全帽等安全防护用品进行施工作业。

十三、事故责任分析和对事故责任者的处理意见

调查组按照坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，认真落实“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证和技术论证等认定，这是一起生产安全责任事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规中的有关规定，对此次事故中负有责任的有关单位及人员做如下处理：

宏翔劳务公司，安全生产管理工作存在漏洞，安全生产管理人员对施工现场的安全检查不及时，没有及时发现沟槽西侧沟壁存在的安全隐患，采取相应的安全防护措施；安全管理不到位，施工人员没有佩戴安全帽等安全防护用品进行施工作业。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予宏翔劳务公司罚款人民币200，000元的处理。

1.宏翔劳务公司力工韩松霖安全观念淡薄，没有佩戴任何防护用品进行施工作业，在测量作业完成后不听指挥，滞留在管沟内，因在本次事故中已经死亡，免予行政处罚。

2. 宏翔劳务公司班长程芬在组织沟槽挖掘施工中，对现场危险辨识不足，未能观查并确认沟壁土体是否处于稳定状态，组织人员下到沟底进行放线测量作业；没有及时确认测量人员是否按照指令作业；没有监督要求施工人员佩戴劳动防护用品。对事故的发生负有直接责任。

3.宏翔劳务公司劳务经理于恩远，作为室外综合管网敷设项目的负责人，室外综合管网敷设项目管理不力，没有及时督促检查施工过程的安全隐患，没有采取相应的防护措施，对事故的发生负有管理责任。

4.宏翔劳务公司副经理周东滨，作为公司安全生产工作的负责人，负责本单位的安全生产工作。安全管理不到位，没有及时检查指导本企业相关安全管理人员的安全生产管理工作，对此次事故的发生负有重要领导责任。

5. 建工一分公司试验检测中心项目经理徐金星，组织管理和安全管理不力，未及时督促宏翔劳务公司施工人员落实安全生产管理制度。对此次事故的发生负有重要领导责任。

依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第（二）项：对事故单位负责人及其他责任人员的行政处罚，由事故发生单位或有关主管部门实施。建议宏翔劳务公司和大连建工集团按照企业内部规定对上述责任人员进行处理，将处理结果报市安监局。

6.宏翔劳务有限公司法人张楠，作为公司的安全生产工作主要负责人，未能有效履行安全生产管理职责，对此次事故的发生负有领导责任。根据《安全生产法》第九十二条规定，建议给予张楠予以上一年年收入百分之三十的处罚（张楠2014年为辽宁对外经贸学院在校学生，2015年7月1日毕业。其2014年没有经济收入）。

   十四、预防事故重复发生的措施

1.要加强施工现场围挡的封闭管理，加强施工现场人员穿戴安全防护装备的管理，对夜间作业要采取灯光警示，要派专人观测记录基坑的沉降及水平位移。

2.对开挖深度超过2米的沟槽（基坑），应设置供施工人员上下的专业通道；沟槽下有人员作业时，应配备监护人员进行监护。

3.在施工前，技术人员应对作业人员进行有针对性的安全技术交底；特种作业人员须持证上岗；机械操作人员必须经专业技术培训。

4.应严格按照工程的安全专项施工方案施工。在挖槽施工前技术人员要认真熟悉施工图纸及有关规范、工程标准，勘探现场，充分了解挖槽段的土质、地下水、地下构筑物、地下管线高程，附近地上物及施工环境等情况，按施工方案确定挖槽段面，沟槽（基坑）边坡根据勘察设计要求及根据实际地质条件、地下水情况、周边环境等按照相关规定进行放坡、防护或采取支护措施。

5.应立即与有相应资质的认证机构联系开展职业健康安全管理体系认证。

6.要在该项目复工前，聘请具备相应资质的机构进行安全现状评价，在安全隐患全部整改完成后报请复工。

7.要将事故情况通报职业健康安全管理体系认证机构东北认证有限公司，进行企业内部审核，提升企业安全管理水平。

十五、附件：

证人调查笔录、事故现场照片、死亡证明、专家鉴定结论等有关资料

十六、参加调查人员：签名表附后

 

 

大连宏翔劳务有限公司“12.05”

坍塌事故调查组

                      2016年4月5日