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青岛崂山玻璃有限公司“7•1”窑炉坍塌伤害一般生产安全事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年03月08日

        3、制瓶工王大海,安全意识淡薄,对工段长刘学顺的违章指挥行为未予拒绝,违规进入蓄热室内,是导致事故发生的间接原因。
        4、公司总经理董元革,履行安全生产管理职责不到位,安全生产责任制、规章制度长期未修订和完善;未组织制定窑炉大修安全操作规程;未制定窑炉大修专项应急救援预案,是导致事故发生的间接原因。
        5、2015年6月下旬,在窑炉大修前,为确定窑炉大修方案,探查窑炉内部状况,保窑班已经对空气储热室底部格子砖进行过掏挖。但保窑班并未将这一重要情况及时向公司领导汇报并列入大修安全技术交底。7月1日凌晨,刘学顺和王大海到达出事地点,直至王大海进入空气储热室,跟班负责作业指导的保窑班工人石建国一直在场,也未做任何必要提醒,也是此次事故发生的间接原因。
        5、青岛崂山玻璃有限公司,安全生产教育培训流于形式,档案不健全,致使公司中层领导、班组长及一线员工安全意识淡薄,未经考核合格即安排工人换岗作业,是导致事故发生的间接原因。
        6、尤其是在2015年1月1日发生死亡事故后,公司未能在思想上引起高度重视,未按照“四不放过”的要求,认真吸取事故教训,深入分析和查找公司安全管理方面存在的诸多问题。事故整改不彻底,工作浮于表面,隐患整治偏重“硬件”防范,忽视安全意识、管理方式、制度建设、人员素质等“软件”的改善和提高。企业长期存在的管理方式简单粗放,安全生产责任制不落实,各级管理人员对安全管理不同程度存在懒、惰、松、散、软现象,管理层与执行层存在隐性梗阻,有令不行,有禁不止,生产一线安全管理混乱;中层管理人员和工人安全意识淡漠,对违章指挥、违规操作行为熟视无睹,麻木不仁等问题没有得到明显改善,也是导致此次事故发生的重要原因。
        综合以上分析,根据国家安全生产相关法律法规规定,认定该事故是一起因违章指挥,生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
        五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
        (一)责任认定
        1、刘学顺,违反公司窑炉大修安全会议中关于“拆窑炉时,禁止上碹顶,禁止进入蓄热室。”的规定,违章指挥王大海进入蓄热室,对该起事故负有主要责任。
        2、王大海,安全意识淡薄,违规进入蓄热室,对该起事故负有次要责任。鉴于其本人已在事故中死亡,建议不再追究其责任。
        3、姜欣珏,作为本次窑炉大修的主要组织者,违反了《安全生产法》第四十条的规定,未在窑炉大修危险作业现场安排专职安全管理人员实施现场安全监督,及时发现和纠正,违章指挥、违规作业,对该起事故负有直接领导责任。
        4、董元磊作为夜班主要负责人,违反了《安全生产法》第二十二条第六项的规定,未及时发现并制止违章指挥和违规作业行为,对该起事故负有直接领导责任。
        5、董元革,公司总经理,违反了《安全生产法》第十八条第一、二、五项的规定,安全生产责任制、规章制度长期未修订和完善;未制定窑炉大修操作规程;未制定窑炉大修专项应急救援预案,对该起事故负有领导责任。
        6、青岛崂山玻璃有限公司,违反《安全生产法》第二十五条第一款和第三款的规定,安全生产培训流于形式,安全生产教育培训不深入、档案不健全,未经考核合格安排工人换岗作业,致使班组长及一线员工安全生产知识不足、安全意识淡薄,对该起事故负有次要责任。
        (二)处理建议
        1、刘学顺,违章指挥王大海进入蓄热室内,导致王大海死亡。责成青岛崂山玻璃有限公司按照有关规定对其作出严肃处理;其涉嫌构成刑事犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。
        2、姜欣珏、董元磊,未认真履行安全生产责任制,未及时发现并制止刘学顺的违章指挥行为,对事故的发生负有直接领导责任,责成青岛崂山玻璃有限公司对上述两人按照相关规定进行严肃处理,并将处理结果报崂山区安全生产监督管理局。
        责成青岛崂山玻璃有限公司对本次事故中负有相关责任的其他人员,也要根据其履职情况,按照有关规定逐一作出严肃处理。
        3、青岛崂山玻璃有限公司,违反了《安全生产法》第二十五条第一款和第三款的规定,对事故的发生负有责任,建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,给予罚款人民币贰拾伍万元整的行政处罚。
        建议根据《青岛市安全生产“黑名单”管理制度》,将青岛崂山玻璃有限公司列入黑名单并上报青岛市政府安全生产委员会。
        4、董元革,违反了《安全生产法》第十八条第一、二、五项的规定,对事故的发生负有责任,建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定作出罚款上一年年收入百分之三十的行政处罚。
        5.建议沙子口街道办事处向区政府作出书面检查。
        六、事故防范和整改措施
        为吸取事故教训,切实做好安全生产工作,有效防范生产安全事故的发生,针对本起事故反映出的问题,提出以下事故防范和整改措施:
        (一)青岛崂山玻璃有限公司要按照“四不放过”的要求,把深刻反思和吸取事故教训,落实整改措施作为近期企业安全生产的主要任务。要采取切实措施,从公司领导班子抓起,逐级逐层有针对性地开展一次全面深入的安全生产法律法规宣传教育,以两次事故为典型案例,从思想观念、责任意识、管理方式、制度建设等方面全方位、多角度深刻剖析事故原因,厘清事故责任,深入查找企业安全生产管理中的深层问题,切实提高公司决策层、管理层和执行层的安全生产意识,牢固树立“安全第一,预防为主和以人为本,安全发展”观念。
        (二)青岛崂山玻璃有限公司要切实履行安全生产主体责任。从完善各项安全生产管理制度,落实安全生产责任制入手,从董事长、总经理直至一线工人,层层落实安全生产责任。要强化安全生产管理制度的刚性和红线意识,采取切实措施,彻底解决安全生产决策层、管理层和执行层存在的隐性梗阻和各级管理人员中的“懒、惰、松、散、软”现象,把安全生产责任落实到每一个岗位、每一个人。要采取有力措施强化车间现场安全管理,把安全生产各项制度和要求真正落到实处,对习惯性违章指挥、违规作业行为要严治重罚,把防事故保安全作为企业的头等大事,抓实抓死抓出成效。
        (三)青岛崂山玻璃有限公司要进一步建立健全隐患排查治理制度,加大隐患排查整治力度,既要重视对物的不安全状态的整改,更要重视人的不安全行为的矫正。要完善各类风险、隐患的预防识别系统,使每一个职工都明确各自岗位的安全风险,力求把各类风险、隐患降到最低。要完善安全生产应急救援预案体系建设,定期组织应急预案实战演练。
        (四)青岛崂山玻璃有限公司要针对本次事故所涉及的问题,对负有责任的当事人从严从重逐一作出处理,并将处理结果在全公司进行公开通报。
        (五)沙子口街道要认真总结辖区内同一企业一年内连续发生两起死亡事故的深刻教训。各街道办事处和负有安全生产监督管理职能的单位、部门,要加大辖区内或行业监管企业的安全生产监督检查力度,要重点督查企业安全生产管理制度、隐患排查治理制度、安全生产责任制的建立健全和落实情况,切实督促企业落实安全生产主体责任,杜绝生产安全事故的发生。
        (六)安全生产监察部门,要加大监察执法力度,对企业存在的违法、违章、违规行为,要依法严厉查处;对隐患整改不力的,要坚决从重予以处罚。
                      青岛崂山玻璃有限公司“7·1”窑炉坍                 塌伤害一般生产安全事故调查组
         2015年8月14日

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