2019年5月21日14时18分，万载县海天烟花制造有限公司海天分公司笛音生产线40号机械压药工房发生燃爆，导致2人死亡1人受伤。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《江西省安全生产条例》等法律法规规定， 2019年5月22日，万载县人民政府组织县政府办公室、监察委、应急管理局、公安局、总工会、黄茅镇等有关单位和烟花爆竹安全技术专家成立了事故调查组，严格按照“四不放过”的原则对事故情况展开调查。经过事故调查组现场勘察、调查取证和专家技术分析，形成如下报告。

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

万载县海天烟花制造有限公司海天分公司为集团的核心企业，集团公司另有枫前分公司、锦祥分公司、汇美分公司等3个分公司，企业坐落于万载县黄茅镇黄茅村，占地面积270亩，总投资800万元左右，现有职工72人，产品以出口为主。该企业于2017年底通过第四轮行政许可取得《安全生产许可证》，法人代表周鹏，许可证号：（赣）YH安许证字[2017]150621号，有效期自2017年4月23日至2020年4月22日，许可范围为C级组合烟花类、D级玩具类（环保炮、糖果炮）、A级烟火药类（自产自用亮珠、药柱）。

（二）企业相关生产情况

1.笛音生产线生产工艺情况。

（1）笛音药筒生产流程。该公司事发生产线为笛音生产线，主要生产带笛音效果的组合烟花用的笛音药筒，塑料筒径约8mm,每饼（也叫每箍）127个筒子，每个筒子总药量约0.28克，每饼总药量约35.56克。其生产工艺流程为：称料—机械混药—混药中转—塑料空筒机械插引—插引中转—装爆炸药、装黄泥—装笛音药—压药—拍余药—半成品入库。压药工序是利用电动油压机将已装好爆炸药、笛音药的药饼筒内药物压紧，再由下道工序拍掉每饼药饼上的余药。压药工房危险等级为1.1—1级，定员1人，药量定量为5Kg。

（2）药饼压药操作情况。在压药机上装上压药模具，打开压药机电源，再在模具下放入一饼已装好药的药饼，扳下机器上的开关（放手时开关自动弹回），模具下压后自动升起，将已压好的药饼拿走，再放入一饼装好药的药饼进行相同操作。据调查，在模具下压时，若因模具与药筒孔未完全对准，模具将会强行下压致使药筒破裂挤压严重摩擦撞击引燃药饼内的药物，导致机械上该饼药饼起火，操作人员一般看到起火本能反应往后退，若未引燃工房内存放的药饼，一般受伤概率较少或轻伤。

（3）压药工序与上、下道工序流转操作情况。日常操作时，装药工每次用小木板端30饼已装好药的药饼送往压药工房，为防止压药工房动态超员，行至压药工房防爆堤保护范围内时，应叫压药操作工停止作业撤出工房到另一向防爆堤保护范围内再进入工房放下药饼，待装药工走后，再行压药操作。拍药操作工到压药工房领取已压好的药饼必须遵守如上相同的操作规程，确保压药工房内始终最多保持1人在内，防止超员作业。

2.事发前笛音生产线作业人员情况。经调查，事发前该生产线自插引工序至拍余药工序共有5人作业，分别是1名空筒机械插引工、1名装药含装黄泥操作工、1名装笛音药操作工、1名压药操作工和1名运输工。拍余药操作工徐光明（湖南浏阳人）因小孩生病于5月18日下午下班时向公司法人代表周鹏请假2～3天左右，周鹏就安排没有特种作业操作证的空筒机械插引操作工罗连洪临时代替徐光明从事拍余药作业。

3.笛音生产线视频损坏情况。经调查，2019年5月7日左右，该公司因雷击致使部分视频监控设施损坏（经查万载县历史天气，5月7日至5月13日有阵雨和雷阵雨），公司法人代表周鹏联系了视频监控安装单位维修，维修人员到现场查看提出需要更换部分配件设施，因错发配件设施致使重新发货，周鹏于5月19日联系安装单位时尚未到货，因此，直至事故发生前损坏的视频监控仍未修复。

（三）黄茅镇相关安全监管情况

经调查，镇村两级安监干部日常能够按照规定次数到企业检查，发现隐患能够认真督促企业整改到位。2019年3月至事故发生前，镇安监干部对该公司进行了10多次检查，其中10次在安全检查记录本上有检查记录，其他检查记录体现在微信工作群中。该公司笛音生产线操作人员日常一般能够做到A级工房其他人员要进入时，停止作业并离开工房，确保不动态超员，因此，监管干部日常很少发现此类隐患。据调查取证，2019年4月16日，镇政府检查该公司时，因存在人员交叉、药物超量等重大隐患,40号机械压药工房压药机未靠墙摆放，并存在人员交叉现象，被镇安监办责令停产整改20天，并作出罚款2万元的行政处罚，于5月6日经验收合格恢复生产。

（四）事故现场情况

经事故调查组和专家现场勘查取证分析，此次事故第一着火点为40号机械压药工房内压药机械上的药饼，导致瞬间燃爆的燃爆点为该工房内工作台上存放的药饼。事故发生后，40号压药工房全部倒塌，该工房门口过道雨棚冲毁，工房内有倾倒的压药机和炸散的木制工作台，工房内外地面有大量笛音塑料碎片，相邻工房完好，周边无任何燃烧痕迹。40号压药工房内外地面残留有较多炸碎的塑料碎屑，工房右边张禾华倒地处有掉落的配电箱和冲倒的过道雨棚支撑钢管。根据事故第一现场情况显示，以及伤亡人员受害部位、受伤情况分析，燃爆冲击波将靠药饼较近的罗连洪抛出掉落在约10多米远的坡下，到压药工房送药饼的张禾华放下药饼刚离开走到压药工房右边墙体外被工房墙体冲飞的砖块、配电箱近距离砸倒在过道边，并被冲倒的过道支撑钢管砸住，导致罗连洪、张禾华当场死亡。涂业豪在工房内发现压药机上的药饼起火，本能地往后退，故距离燃爆点相对较远（据现场测算约3.5米），受伤倒在工房内左角处。

经事故现场及周边工房设施勘查，距离事发工房40号（机械压药）12米处的41号（装药）、13米处的39号（拍余药）、34号（装药封口）相邻建筑物均无损坏痕迹，压药工涂业豪距离燃爆点在2米之外受燃爆冲击波作用仅受伤，通过专家参考《爆炸危险性量化数据表》分析判断，事发现场发生燃爆的药饼计算药量总量不大于2kg，在此药量情况下距燃爆点2米以内可以致人死亡。事故现场周边工房内物料情况：41号装药工房内有尚未装药的空筒约8筐，工作台上无药饼和空筒引饼；39号拍药工房内操作台上无药饼，另一工作台上码放有已拍好余药的药饼。

经调查取证、尸检和医院诊断等情况显示：

1.伤者涂业豪。全身60%二度烧伤，以面部、前胸为主，右手多处骨折。据此推断，该工房药饼瞬间燃爆产生的火焰主要在工房内，涂业豪看到压药机上的药饼起火后，迅速本能反应后退到工房左内角，故工房内存放的药饼燃爆时，导致涂业豪以身体前面部分烧伤为主，右手迎对燃爆冲击波导致多处骨折。

2.死者张禾华。左后背有烧伤，左手断裂。据此推断，张禾华已将送往40号压药工房的药饼放置该工房工作台上，并已走出该工房至右拐角处，因距离燃爆点仍然较近，此时燃爆冲击波对人体内脏震动较大，损伤较严重，这是致其死亡的主要原因。且燃爆导致墙体砖块及外墙安装的配电箱近距离砸到张禾华身体左侧，致使左手断裂，燃爆产生的瞬间火焰对其左后侧身体有部分烧伤。

3.死者罗连洪。面部、胸前有烧伤，肚子有炸伤。据此推断，燃爆时，罗连洪正好在40号工房存放药饼的工作台前准备搬药饼，近距离燃爆冲击波致使其内脏震坏，并冲飞到10多米外的坡下。因面对药饼，燃爆导致其面部、胸前有烧伤。因工作台上燃爆的药饼高度正好在张禾华肚子部位，燃爆致使其肚子有炸伤。

（五）事故损失情况

事故造成40号压药工房倒塌，压药机损毁，周边其他工房均未受损，事故直接财产损失约4.2万元。事故导致2人死亡1人受伤，死者张禾华，女，湖南省浏阳市文家市镇人，身份证号：43012319640424xxxx，为该公司装药工；死者罗连洪，女，湖南省浏阳市文家市镇人，身份证号：43012319600364xxxx，为该公司笛音生产线空筒机械插引工（事发当天安排从事拍药作业）；伤者涂业豪，男，万载县黄茅镇人，身份证号：36222719730423xxxx，为该公司压药工，目前正在治疗康复过程中，无生命危险，已使用医疗费约24万元。两名死者死亡补偿于5月23日已全部到位，共计243.6万元，均已妥善安葬，伤亡人员家属情绪稳定。此次事故造成直接经济损失共计271.8万元。

二、事故经过和救援情况

该公司5月21日上午正常生产，下午约14时，该公司笛音生产线操作工陆续上岗作业。生产至14时18分时，当时40号压药工房存放药饼共约60饼（每饼药量约35.56克，共计约2.13公斤），40号压药工涂业豪正在压药操作时，39号拍药工房代替拍药操作的空筒机械插引工罗连洪（已死亡）至40号工房领取已压好的药饼，41号装药工房操作工张禾华（已死亡）送装好药的药饼到40号工房出来时， 40号工房内压药发生燃爆，导致罗连洪、张禾华当场死亡，涂业豪当场受伤。当时在42号装药、装黄泥工房卸完空筒正准备走的勤运工和该工房的装药工（协助卸完空筒）听到响声立即往生活区跑。事故发生后，在公司的企业法人代表周鹏闻声立即赶到事故现场，将受伤的涂业豪从40号工房内抬出，发现2死1伤后，于14时22分立即拨打120电话，送走伤者后，周鹏立即将2名死者送往万载县殡仪馆。黄茅镇政府调度到事故信息后，主要领导迅速组织相关领导和安监干部赶到事故现场组织事故应急救援处置工作。县委、县政府接到事故报告后，高度重视，常务副县长胡锋、分管安全副县长袁长青和县应急管理局领导及安监干部迅速赶赴现场并及时向省、市报告报告事故信息，市常委副市长李兴辉、市应急管理局熊爱国局长迅速带队赶到事故现场，指导事故应急救援、事故调查和善后处置工作，省应急管理厅张贤义副厅长、烟花爆竹管理处刘武处长、专家刘春文一行随后赶到事故现场指导事故应急救援和事故调查。

三、事故信息报送情况

事故发生后，镇政府得到事故信息迅速赶赴现场组织应急救援工作，并了解初步事故情况，于15时19分左右向县应急管理局电话报告了事故信息，并于16时向县委、县政府两办和县应急管理局书面报告了事故信息。县应急管理局接到黄茅镇政府电话事故报告后，立即组织人员赶赴事故现场对事故基本情况进行初步调查核实，同时于15时45分左右向省、市应急管理部门电话报告了事故信息，调查核实事故初步情况后，于16时20分向市应急管理局书面报告了事故信息。

四、事故原因分析及性质认定

（一）事故原因分析

1.直接原因

经专家现场勘查、调查取证和查询历史记录分析，排除药物自然、静电、明火等可能性较小的因素，认为引起事故发生的直接原因为该公司40号工房内机械在压药过程中，因摩擦撞击产生火花引燃压药机上的药饼，导致存放在工房内工作台上的药饼瞬间发生燃爆。

2.间接原因

（1）企业安全生产主体责任落实不到位，不执行安全生产法律法规和行业标准，内部管理混乱。一是在40号机械压药工房定员1人的情况下，在压药作业过程中，装药工违规送药饼到压药工房内，拍药工违规到压药工房去领取药饼，导致人员交叉，严重动态超员，且在黄茅镇前期发现该问题并经整改到位后，仍然重复出现严重动态超员的隐患导致事故发生，致使2人死亡1人受伤；二是违规安排无特种作业操作证的从业人员从事拍余药特殊工种作业；三是对损坏的视频监控未及时维修到位；四是企业内部隐患排查治理不认真、不到位，对相关安全隐患未及时发现和纠正；五是企业各项安全管理制度落实不到位；六是企业从业人员安全意识淡薄，企业安全教育培训不到位，虽然企业每月开展了从业人员安全教育培训、每天开展了岗前3分钟警示教育，但并没有起到实质性作用。

（2）黄茅镇村两级安全监管存在漏洞。一是黄茅镇政府监管检查不仔细，对企业存在的一些细节问题未能及时发现和督促整改到位；二是行政处罚力度不够，对该企业4月16日检查存在的重大隐患虽然责令停产整顿20天并作出罚款2万元的行政处罚，但企业并没有得到有效改正，致使同类隐患在事发当天仍然存在；三是镇级安全教育培训不到位，督促企业开展安全教育培训力度不够，效果不明显；四是村级安全监管人员业务素质不够，对企业安全隐患整改督促力度不够。

（二）事故性质认定

该起事故是由于企业安全生产主体责任落实不到位、不遵守国家安全生产法律法规、不执行安全生产管理规定、属地监管责任落实不到位导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分及处理意见

（一）万载县海天烟花制造有限公司海天分公司。该分公司未严格执行国家相关安全生产法律法规和行业标准，安全生产主体责任落实不到位，在今年以来我县持续开展各类烟花爆竹安全专项整治行动的高压态势下，企业隐患排查治理不到位，对动态超员等突出隐患经责令整改和经济处罚后仍然重复出现，违章安排无证人员从事特殊工种作业，安全设施损坏未及时修复，对从业人员安全教育培训不到位，安全管理制度落实不到位。其行为违反了《安全生产法》第十条第二款、第二十五条、第三十六条第二款和第三十八条、《烟花爆竹生产经营安全规定》第六条和第十五条、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第七条、第十条等法律法规的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由万载县应急管理局对万载县海天烟花制造有限公司海天分公司罚款50万元，并依据《烟花爆竹生产企业安全生产许可实施办法》第四十四条第五款规定暂扣其《安全生产许可证》，责令停产整顿6个月。

（二）周鹏，男，万载县海天烟花制造有限公司海天分公司法人代表兼笛音生产线安全管理。作为企业主要负责人和笛音生产线安全管理人员，安全管理松懈，对企业内部存在的安全隐患整改落实不到位，违章安排无证人员从事特殊工种作业，对企业内部从业人员安全教育培训不到位，对企业隐患排查治理和防控措施落实不到位，同类隐患反复出现，企业各项安全管理制度落实不到位。未认真履行《安全生产法》赋予企业负责人的安全职责，其行为违反了《安全生产法》第二十三条、第四十三条和《江西省安全生产条例》第二十九条等规定，导致事故发生，造成2人死亡1人受伤的严重后果，对该起事故负有主要责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定和法释〔2015〕22号《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第一条、第六条对犯罪主体及犯罪行为的认定，周鹏涉嫌构成重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究周鹏刑事责任。

（三）王龙，女，万载县海天烟花制造有限公司海天分公司安全员。作为企业安全管理人员，内部分工主要负责该公司糖果炮生产线安全管理和企业财务管理，而没有负责全厂安全管理，未认真履行《安全生产法》赋予企业安全管理人员的安全职责，安全管理松懈，没有认真仔细到企业各工序进行安全检查，未及时发现和制止生产线操作人员违规作业行为，对企业隐患排查治理和防控措施落实不到位，对企业内部从业人员安全教育培训不到位，各项安全管理制度落实不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十三条、第四十三条和《江西省安全生产条例》第二十九条等规定，导致事故发生，对该起事故负有管理责任。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销王龙安全员资格，依据《安全生产法》第九十二条第一款规定，建议处王龙上一年年收入百分之三十的罚款。

（四）涂业豪，男，万载县海天烟花制造有限公司海天分公司压药工。作为企业特殊工种操作工，不认真执行安全生产相关法律法规和行业标准，不执行各项安全管理制度和安全操作规程，安全意识淡薄，对压药操作过程中其他人员进入该工房的情形不予制止，压药操作不谨慎致使摩擦撞击导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其重伤正在治疗恢复过程中，建议依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条第三项规定撤销涂业豪《特种作业操作证》。

（五）张禾华，女，万载县海天烟花制造有限公司海天分公司装药工。作为企业特殊工种操作工，不认真执行安全生产相关法律法规和行业标准，不执行各项安全管理制度和安全操作规程，安全意识淡薄，在压药工房压药操作过程中进入该工房领取药饼，导致动态超员，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。

（六）罗连洪，女，万载县海天烟花制造有限公司海天分公司空筒机械插引工。作为企业从业人员，不认真执行安全生产相关法律法规和行业标准，不执行各项安全管理制度和安全操作规程，安全意识淡薄，对企业负责人安排其无特种作业操作证从事拍余药的特殊工种作业不予拒绝，且在压药工房压药操作过程中进入该工房送药饼，导致动态超员，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。

（七）欧阳庆，男，中共党员，现任黄茅镇安监办主任。作为镇安监办主任，对安全生产工作管理不严，对安监干部监管工作失察行为未能有效制止，对企业违法违规行为失察，对事故负有领导责任。建议依据《中国共产党党内监督条例》第二十一条规定，由黄茅镇党委对欧阳庆进行诫勉谈话，并责成欧阳庆向黄茅镇党委作出深刻检讨。

（八）汤礼兴，男，现任黄茅镇安监办干部（黄茅镇前进村村委委员，非党员）。作为该公司的驻厂干部，未认真履行安全监管职责，对该企业安全隐患排查不仔细，对企业违法违规行为失察，对企业隐患整改督促不力，对事故负有直接监管责任。建议由借调单位黄茅镇依规对汤礼兴作出相应处理。

（九）周植民，男，中共党员，万载县黄茅镇黄茅村支部书记。作为本辖区内安全生产第一责任人，对安全生产工作重视不够，对该公司安全隐患排查不到位，对企业违法违规行为失察，对事故负有属地监管领导责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定给予周植民党内警告处分。

（十）周石庚，男，中共党员，万载县黄茅镇黄茅村村委委员。作为村委会驻厂村干部，对所驻企业监督检查不力，隐患排查治理不仔细，未能及时发现企业违规生产行为，对企业隐患整改督促不力，对事故负有直接监管责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定给予周石庚党内警告处分。

（十一）黄茅镇党委、政府。在今年前期我国多次召开安全生产工作推进会的高压态势下，且在省、市、县各级开展各类安全生产专项整治行动过程中，黄茅镇党委、政府未严格落实安全生产工作措施，对花炮企业安全教育培训不到位，安全监管工作落实不力，责成黄茅镇党委、政府向县委、县政府作出深刻检查，认真汲取事故教训，进一步强化安全监管和安全教育培训工作，确保安全生产。

六、事故教训及防范措施

万载县海天烟花制造有限公司海天分公司 “5·21”燃爆事故发生在今年前期我国多次召开安全生产工作推进会和省、市、县各级正在开展各类安全生产专项整治行动的非常时期，充分暴露了企业主体责任落实不到位，内部管理混乱，存在操作人员违规交叉作业导致严重动态超员、违规使用无证人员从事特殊工种作业、部分视频监控损坏未及时维修等突出问题。也暴露了黄茅镇属地监管存在漏洞，对一些企业细节管理存在的问题未及时发现，行政执法处罚力度不够。为深刻汲取事故教训，举一反三，严防各类事故发生，结合当前烟花爆竹专项整治行动，应采取以下防范措施进一步加强烟花爆竹企业安全管理，坚决遏制各类生产安全事故的发生。

1. 烟花爆竹企业全面停产。全县烟花爆竹生产企业自2019年5月22日起全面停产，并严格程序和标准要求进行验收审批复工复产。

2. 健全特种作业人员公示制度。严格要求企业特种作业人员“持证上岗、人证合一”，逐步推行烟花爆竹企业特种作业人员证件“上墙”，便于执法监管人员核查。

3. 建立三级智能监控平台。建立企业、乡镇、县局三级联动智能监控平台，确保视频监控全覆盖企业1.1级工库房，做到及时发现隐患、及时消除隐患。计划第五轮发证企业智能监控平台全部建设到位。

4. 开展隐患大排查大整治。结合当前烟花爆竹专项整治行动，从5月22日起，在全县范围内组织开展一次烟花爆竹企业安全隐患大排查大整治，做到全覆盖。对检查发现的隐患严格按照隐患整改“五落实”要求狠抓闭环管理，确保隐患彻底整改到位。

5. 全面规范涉药机械安全操作。聘请相关烟花爆竹专家，对涉药机械设备使用企业进行全面排查，针对存在的不安全因素，提出具体改进措施，制定相应的安全操作规程和安全管理规定，确保机械设备安全操作。其中，为防止压药机上的药饼起火后伤及操作人员甚至引燃周边存放的药饼，操作人员与压药机通过隔墙进行隔离，在放入、取出药饼的进出口设置同步开、关的隔板进行隔离操作。

6. 开展企业全员安全教育培训。全县所有烟花爆竹企业在5月26日前，必须对企业所有从业人员开展一次安全教育培训，培训时间不得少于1天，凡未按要求开展培训的一律不得审批复工生产，切实提高从业人员安全意识和操作技能，有效提高企业管理人员的安全管理水平，进一步规范企业内部安全管理，为企业严格落实安全生产主体责任奠定扎实基础。

7. 加大违法违规企业处罚力度。加大企业违法违规生产成本，严格按照我县落实企业安全生产主体责任十二条规定顶格处罚，该关的关、该吊的吊、该罚的罚，绝不心慈手软。同时进一步加大宣传力度，强化举报奖励制度落实，充分发挥社会共同参与的监督作用。

8. 严格落实“四长联动一线抓安全”。为全面贯彻落实安全生产“党政同责，一岗双责”和“三个必须”的规定，严格落实党政领导干部安全生产责任制规定，全面强化各级领导干部安全生产责任意识，有效促进各级安全监管责任和企业主体责任落实到位，全县“四长”即县长、局长、乡镇长（均含副职）和安监站长(应急办主任）必须率先垂范，严格按照我县《关于落实“四长联动一线抓安全”的通知》积极主动深入一线抓安全，确保工作效果。县政府将成立专项领导小组定期对工作落实情况进行督查和通报。并将此项工作落实情况纳入我县年度绩效考评范畴，作为对单位领导班子及领导干部个人年度考核的重要内容。