2020年1月5日9：30左右，高安市杨圩镇江西省金三角陶瓷有限公司在对强制风冷设备检修时发生爆炸事故，造成2人死亡、3人受伤（其中1人重伤、2人轻伤），直接经济损失249.45万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《江西省安全生产条例》等法律法规规定，2020年1月5日，高安市政府依法成立了江西省金三角陶瓷有限公司“1.5”煤气站风冷设备爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急管理局副局长聂保君任组长，市纪委驻应急管理局工作组组长梅建华、市工信局副局长陈卫国、杨圩镇人民政府组织委员胡建林任副组长，市纪委、市总工会、市公安局、市应急管理局、市工信局、杨圩镇等单位派员参加，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及加强改进工作的措施和建议。

经调查认定，江西省金三角陶瓷有限有限公司“1.5”煤气站风冷设备爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

江西省金三角陶瓷有限公司，2010年4月27日成立，位于高安市杨圩镇工业项目区，法定代表人：金思平，注册资本肆仟万元整，营业期限至2060年4月26日，主要经营建筑陶瓷、卫生洁具、水暖器材、陶瓷色釉料、磨料制造、销售，陶瓷机械加工，自营进出口业务；江西省金三角陶瓷有限公司于2017年4月10日取得了安全生产标准化三级证书，证书编号为宜AQBJCIII201700046,有效期至2020年4月。

（二） 事故发生地及周边情况

事故发生在江西省金三角陶瓷有限公司煤气站，爆炸设备为煤气站3#强制风冷器。

（三） 事故损失情况

事故造成2人死亡、3人受伤（其中1人重伤、2人轻伤）。

死者：王正元，男，49岁，江西省宜春市高安市杨圩镇况家王家组人;朱宣粮，男，58岁，江西省宜春市高安市杨圩镇仙游村小水人。重伤者:朱承任，男，63岁，江西省宜春市高安市杨圩镇仙游瑶背组人。轻伤者:孟入库，男，58岁，江西省宜春市高安市杨圩镇曹家桥组人；鲁世宗，男，60岁，江西省宜春市高安市杨圩镇鲁家村淇园组人。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失249.45万元（详见附件2）。

二、事故发生经过及救援与善后处理情况

（一）事故发生经过

金三角陶瓷有限公司年底停产检修期间安排从2020年1月1日起吹扫整个煤气站的管道煤气，1月1日至1月3日吹扫了1#和2#炉，1月4日下午14：00开始吹扫3#炉，一直持续吹到1月5日上午8：00，检测到脱硫塔的排气球阀一氧化碳为零。1月5日上午8：30开始安排8名检修工对3#强制风冷器的顶盖、人孔盖进行拆除，在拆除人孔盖若干螺栓后，死者王正元和朱宣粮为抢进度，不严格遵守检维修安全操作规程使用电动工具拆除剩余螺栓，电动工具产生的火花与人孔盖缝隙处泄露出来的一氧化碳接触后产生爆炸，并引发强制风冷器设备下部沉积的煤粉产生更猛烈的爆炸，造成强制风冷器设备下方二人死亡，一人重伤，强制风冷器上方的二人轻伤，时间大约为上午9：30。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场检修工黄正根立即拨打了煤气站站长梁民权的电话，当时正在会议室开会的梁民权随即打电话给行政部主任陈清华，陈清华一边赶赴现场一边拨打120急救电话。到达现场后陈清华马上安排人员搜救检维修人员并保护事发现场。9：37现场员工打电话给杨圩镇人民政府组织委员胡建林报告事故，9：56接到杨圩镇人民政府企业办主任幸志勇的电话向他证实事故情况。10：11杨圩镇人民政府党委书记肖辉向高安市委办主任陈刚报告，并与镇政府其他干部一起赶往现场指挥。救护车赶到现场后，医务人员经检查发现王正元和朱宣粮己没有生命迹象，确认死亡。受伤人员朱承任、孟入库、鲁世宗送往高安市人民医院进行抢救。高安市应急管理局局长黄建在10：24接到杨圩镇党委书记肖辉电话报告后，于10：33向宜春市应急管理局进行了电话报告，并于11：30向宜春市应急管理局发送了纸质报表。随后高安市应急管理局局长黄建与其他相关干部一起赶赴现场。11：45左右成立了事故调查组。1月6日上午9：00，宜春市应急管理局领导赶赴现场，对事故情况进行调查了解。

（三）事故善后情况

2020年1月6日上午，江西省金三角陶瓷有限公司与死者家属就一系列赔偿问题进行了协商，并于当天上午达成赔偿协议，对王正元家属一次性赔偿110万元，朱宣粮家属一次性赔偿100万元。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

2020年1月6日高安市应急管理局组织有关专家对江西省金三角陶瓷有限公司“1.5”事故进行了调查，专家组通过询问相关人员、勘察事故现场、查阅相关资料，认为本次事故发生的直接原因是操作人员违章操作，事故责任人为抢进度，不严格遵守检维修安全操作规程使用电动工具拆除剩余螺栓。电动工具产生的火花与人孔盖缝隙处泄露出来的一氧化碳接触后产生爆炸，并引发强制风冷器设备下部沉积的煤粉产生更猛烈的爆炸。2020年1月7日，事故调查组结合专家意见进行了详细调查，进一步确认检修人员违章作业是引发事故的直接原因。

（二）间接原因

事故的间接原因有如下几个方面：

1、 企业未作检维修作业的风险分析，未制定停产检修方案。公司停产检维修过程中违反标准规范要求，使用空气代替蒸汽或氮气对水煤气设备设施和管线吹扫，致使残留在设备设施内部角落处和强制风冷器下部煤粉内部的易燃易爆物质（一氧化碳）与空气混合达到爆炸极限范围，从人孔盖泄漏出来气体遇火花发生爆炸。

2、 企业未配备专职安全管理人员，未安排监护人员对现场检维修作业进行监护，现场管理混乱现象特别严重。

3、 未建立隐患排查台账，并做到隐患排查闭环管理。

4、 操作人员检维修作业相关安全培训未到位，部分煤气站特种作业操作人员未持证上岗，对风险认识不高，风险辨识不清，直至询问笔录过程时，仍对相关安全知识知之胜少。

5、 检维修现场未设置安全警示标志，员工安全意识淡薄。

四、 事故责任划分及处理意见

（一）免予追究责任人员

王正元、朱宣粮，均为男，江西省金三角陶瓷有限公司员工（均已死亡），在拆除3#强制风冷器的人孔盖螺栓时，为抢进度，不严格遵守检维修安全操作规程，使用不符合规范要求的电气设施和工具，导致事故发生，对该起事故负直接责任，鉴于两人均已死亡，免于追究责任。

（二） 相关单位责任划分及处理意见

江西省金三角陶瓷有限公司履行主体责任不到位。该公司未配备专职安全管理人员，未作检维修作业的风险分析，未制定详细可行的检维修方案，未检查本单位的安全生产状况并及时排查安全事故隐患，在检维修现场未设置安全警示标志，操作人员检维修作业相关安全培训未到位，作业现场存在和使用不符合规范要求的电气设施和工具，未安排监护人员对现场检维修作业进行监护并制止和纠正违章作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款，第二十二条第五项、第六项，第三十二条的法律法规规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由高安市应急管理局对江西省金三角陶瓷有限公司罚款人民币49万元。

（三）相关人员责任划分及处理意见

1、金思平，江西省金三角陶瓷有限公司法定代表人。组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，未督促、检查本单位安全生产工作并及时消除事故隐患，导致生产安全事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的法律法规规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由高安市应急管理局对江西省金三角陶瓷有限公司法定代表人金思平处上一年年收入百分之三十的罚款。

2、梁民权，江西省金三角陶瓷有限公司煤气站站长。未安排人员对现场检维修作业进行监护,未制止和纠正违章作业，未如实记录隐患排查情况，对事故负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项的法律法规规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项的规定，建议由高安市应急管理局对江西省金三角陶瓷有限公司煤气站站长梁民权罚款人民币0.9万元。

3、聂保君，高安市应急管理局党组成员、副局长,分管工贸安全生产工作。在日常安全监管工作中，对事故企业执法检查不仔细、不全面、不深入，对此负有主要领导责任，建议市安全生产委员会办公室对其进行约谈。

4、陈卫国，高安市工业和信息化局党组成员、副局长，分管安全生产工作。对事故企业安全生产指导不力，平时极少到现场进行监督检查，对此负有主要领导责任，建议市安全生产委员会办公室对其进行约谈。

5、胡建林，杨圩镇组织委员，分管安全生产工作。对停产检修期间安全生产工作未进行深入全面细致的检查，对事故企业停产检修方案未严格把关；日常安全监管不到位，致使该企业主体责任落实不到位，对此负有主要领导责任，建议市安全生产委员会办公室对其进行约谈。

6、王书生，杨圩镇安监站站长。在企业日常安全检查工

作中，平时极少到事故企业检查安全生产工作，对事故企业停产检修期间安全生产工作未进行深入全面细致的督查检查，对事故企业存在的诸多问题疏于监管、视而不见，致使该企业主体责任落实不到位，对此负有直接责任，依据《公职人员政务处分暂行规定》第三条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定，建议给予其政务警告处分。

五、 事故防范和措施建议

此次事故暴露出监管部门监管责任、属地政府管理责任、企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理人员和一线职工安全意识淡薄等问题。各地各部门和各有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，压实责任，落实措施，坚决防范和遏制类似事故再次发生。

（一）严格落实企业安全生产主体责任。江西省金三角陶瓷有限公司要深刻吸取事故教训，停产检修前要制定检维修方案，并报属地政府审批后方可进行检维修作业；要加强检维修作业现场安全监管，落实安全监护人员和安全防范措施；要组织开展安全教育培训，坚决杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等“三违”现象；要迅速明确分管安全负责人，配备专职安全生产管理人员，加强安全管理，全面提升企业安全管理水平。

（二）严格落实乡镇属地管理责任。杨圩镇人民政府要进一步提高政治站位，以对人民群众高度负责的态度，抓好安全生产工作，切实履行安全生产属地管理责任。要加强安全监管，对事故企业停产检修期间安全生产工作紧盯不放，常抓不懈；要举一反三，对辖区内所有企业停产检修期间安全生产工作的集中检查，及时消除安全问题隐患，严防安全生产事故再次发生。

（三）严格落实部门安全监管责任。市应急管理局要持续加大陶瓷企业停产检修期间安全监管，按照《关于切实做好陶瓷企业停产检修期间安全生产工作的通知》要求，督促陶瓷企业停产检修期间制定检维修方案、落实现场监护人员、做好危险作业审批等工作，确保检维修期间生产安全。市工信局要按照“三管三必须”要求，严格履行行业管理部门监管责任，加大对陶瓷行业安全生产工作的日常监督检查，督促陶瓷企业落实安全生产主体责任。

（四）强化安全措施，确保全市春节期间安全稳定。各地各部门各单位要深刻吸取事故教训，举一反三，采取针对性措施，确保全市春节期间安全稳定。市安委会要立即组织综合督查组，赴各乡镇开展督查检查工作，压实乡镇属地管理责任和企业主体责任。市十六大专项整治牵头单位要立即组织开展安全隐患大排查大整治工作，对发现的问题隐患要按照“五落实”要求责令企业限期整改到位。各乡镇要牢牢守住安全生产这个“基本盘”，主要负责同志要带队开展安全检查，亲自抓、主动抓、细致抓，确保辖区内不发生生产安全事故。

附件：1.江西省金三角陶瓷有限公司“1.5”煤气站风冷设备爆炸事故调查报告确认意见签字表