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临江市同创机械制造有限公司“1.20”闪爆一般事故调查报告

  
评论: 更新日期:2023年08月22日

人死亡,直接经济损失120.19万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,1月21日,临江市政府成立了临江市同创机械制造有限公司“1.20”闪爆一般事故调查组。由市委常委、副市长乔永昌担任组长,市应急管理局、市公安局、市市监局、市人社局、市总工会、边合区、六道沟镇政府为成员单位,依法对此起事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展各项调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析论证,查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的突出问题,提出了加强和改进工作的意见建议。

一、事故基本情况

(一)事故相关单位基本情况

1.临江市同创机械制造有限公司。社会信用代码:912206817267532987,类型:有限责任公司(自然人独资),企业地址:临江市六道沟镇宝山村,法定代表人:朱秀明,注册资本:50万元,成立日期:2018年6月11日,经营范围:机械设备制造、安装、销售、维修服务(依法须经批准的项目,经有关部门批准后方可开展经营活动)

2. 临江市兴辉助滤剂有限公司。社会信用代码:91220681MA159N5828,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),企业地址:临江市六道沟镇宝山村,法定代表人:李松鹤,注册资本:叁佰万元整,成立日期:2001年4月11日,经营范围:一般项目:非金属矿物制品制造;非金属矿及制品销售;密封用填料制造;密封用填料销售;铸造用造型材料生产;铸造用造型材料销售;饲料原料销售;货物进出口。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目:矿产资源(非煤矿山)开采。(依法须经批准的项目,经有关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准)。

(二)事故设施设备基本情况

煤气发生炉主要是产生煤气燃料,用于硅藻土烘干煅烧使用。该企业两段煤气发生炉产生的煤气,经过两个旋风除尘器,其中一路输气管道进入电捕焦器,两路输气管道进入除尘箱,再输入到煤气主管道主切断水封(事故发生点),之后还有四组支管切断水封,最后进入烘干、煅烧窑头。

(三)施工项目工程合同签订情况

2022年1月13日,甲方临江市兴辉助滤剂有限公司与乙方临江市同创机械制造有限公司,就拆除现有炉栅、更换结构优化后的炉栅及对煤气水封箱、探火孔压缩气体管道改制签订了承揽工程合同书,同时签订了安全管理协议。2022年1月18日,临江市兴辉助滤剂有限公司开始停产进行设备检修。2022年 1月20日上午,临江市兴辉助滤剂有限公司办公室主任宋广文对临江市同创机械制造有限公司法定代表人朱秀明及邵泽民(死者)、申振全、单宝财四人进行了口头安全教育培训,临江市兴辉助滤剂有限公司安全员李云峰对现场危险危害因素及防护措施进行了交底。

二、事故发生简要经过及伤员救治情况

2022年1月20日13时左右,临江市同创机械制造有限公司相关人员进场,朱秀明安排邵泽民带单宝财把上午交待的活所需的材料准备到施工地点,搭设脚手架,清理施工现场杂物,先不进行切割,朱秀明和申振全去二层拆解水管。大概三点多钟,李云峰(临江市兴辉助滤剂有限公司安全员)在巡视时,发现邵泽民在用角磨机切铁板,并进行了制止。朱秀明到现场后,发现邵泽民切割了两处铁板,将他俩给训斥了一番让他们把工具撤走,继续清理施工现场。邵泽民和单宝财两人将施工区域四周清理完后在操作平台上休息了一会,邵泽民又安排单宝财去拿铁锹开始清理槽内前端斜板冰面以上的煤油泥,邵泽民仍在水封箱上待着。15时32分,因邵泽民擅自违规切割煤气发生炉水封,导致水封水位下降形成负压,空气进入到煤气管道,与管道内煤气混合成爆炸性气体达到爆炸范围,爆炸性气体遇到炉内高温及切割火星,发生闪爆。水封箱一侧撕裂口喷出的气浪,将背对煤气发生炉管道站在水封箱边的邵泽民推到水封箱外侧的铁质护栏平台上,随后被朱秀明等人送到临江市人民医院救治,大约两个小时后,转诊至白山中心医院时,该人处于休克状态,21时10分左右经抢救无效死亡。21时25分,朱秀明拨打110报警。23时10分,临江市应急局指挥中心接到报案,并按规定程序及时上报临江市市委、市政府和白山市应急管理局。根据尸检报告,死者邵泽民是因外力冲击致使内脏损伤而死亡。

经过评估,此次事故应急处置信息流转及时,现场处置得当,舆情对应工作得力。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故类别:闪爆事故

(二)事故等级:一般事故

(三)伤亡情况:1人死亡

姓 名        性别        年龄        单 位        伤亡情况

邵泽民        男        49        临江市同创机械制造有限公司        死亡

(四)直接经济损失:直接经济损失共计120.19万元(死者善后补偿、伤者医疗费、设备报损费)。

事故发生时间:2022年1月20日15时32分。

四、事故原因及性质

(一)事故直接原因

通过调查询问及专家现场勘验技术分析,闪爆事故发生原因具体如下(附专家技术分析报告):

临江市同创机械制造有限公司在维修作业时,未对煤气系统进行蒸汽清扫,工人邵泽民擅自违规切割煤气发生炉水封,导致水封水位下降形成负压,空气进入到煤气管道,与管道内煤气混合成爆炸性气体达到爆炸范围,爆炸性气体遇到炉内高温及切割火星,发生闪爆。

(二)事故间接原因

1.临江市同创机械制造有限公司,安全管理存在严重漏洞,未建立、健全安全生产责任制;未制定安全生产规章制度和操作规程;口头对工人进行安全教育培训,无考核痕迹,安全教育不规范。工人安全意识淡薄,违规切割煤气发生炉水封,现场管理人员对工人违规作业行为未采取有效措施。

2.临江市兴辉助滤剂有限公司临时工厂负责人及安全管理人员,安全管理缺失,存在漏洞,未严格执行安全生产教育培训制度。对临江市同创机械制造有限公司相关制度等材料审核不严,未在煤气发生炉彻底停炉达到安全生产条件时允许施工人员入场作业。

3.吉林临江边境经济合作区委员会、临江市六道沟镇人民政府,对临江市兴辉助滤剂有限公司停产检维修行为存在的安全管理问题督查检查不到位。

(三)事故性质

经事故调查组查阅当日气象资料,当日天气晴好,排除自然灾害事件。综合各方因素,事故调查组认定,该起事故死亡一人,是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

(一)建议免于追究1人。

邵泽民,男,1973年12月出生,临江市同创机械制造有限公司雇佣工人(已签订劳动合同)。该人擅自违规使用角磨机切割煤气发生炉水封,是导致该起事故发生的直接原因。鉴于在事故中死亡,建议不予以追究其相关责任。

(二)建议给予行政处罚的人员(3人)

1.朱秀明,男,1982年10月出生,临江市同创机械制造有限公司法定代表人,为本单位安全生产第一责任人。未认真履行安全生产管理职责,未建立、健全全员安全生产责任制并确保有效落实,安全教育培训不规范,对施工项目安全管理不到位,其行为违反了《安全生产法》第五条 、第二十一条第(一)(二)(三)项 规定,对事故发生负有直接领导责任。建议由市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第(一)项 规定,对朱秀明予以行政处罚。

2.张崇林,男,1971年7月出生,临江市兴辉助滤剂有限公司安全管理人员(兼任临时负责人,原负责人于治刚骨折病休)。安全意识不强,对施工现场安全管理缺失,其行为违反了《安全生产法》第二十五条第(五)(六)项 规定,对事故发生负有重要责任。建议由市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条 对张崇林予以行政处罚。

3.李云峰,男,1973年6月出生,临江市兴辉助滤剂有限公司安全员。安全生产意识淡薄,对施工项目现场疏于管理,对维修人员安全教育培训不规范,现场安全管理不到位,其行为违反了《安全生产法》第二十五条第(二)(五)(六)项4规定,对事故发生负有重要责任。建议由市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条5规定,对李云峰予以行政处罚。

(三)建议依法依规处理的国家工作人员(4人)。

1.张晓涛,男,1993年1月出生,临江市六道沟镇人民政府应急办主任,负责安全生产、森林防火、防汛减灾等工作。未认真履行安全生产监督管理职责,未对现场检查进行复查,对该项目施工工作缺乏监督检查,对事故发生负有重要责任。建议市纪委监委依法依规予以处理。

2.王洪亮,男,1979年9月出生,吉林临江边境经济合作区管理委员会安全生产监督管理局负责人,事业编制。未按照“管行业必须管安全”的要求,认真履行安全生产监督管理职责,对该项目施工工作缺乏监督检查,对事故发生负有重要责任。建议市纪委监委依法依规予以处理。

3.许海洋,男,1986年6月出生,临江市六道沟镇人民政府副镇长,分管安全生产工作。作为临江市六道沟镇人民政府分

管安全生产工作副镇长,对该项目施工工作缺乏监督检查,对事故发生负有领导责任。建议市纪委监委依法依规予以处理。

4.陈喜,男,1964年7月出生,吉林临江边境经济合作区管理委员会副主任(正科级),分管安全生产工作。该人作为吉林临江边境经济合作区管理委员会分管安全生产工作副主任,对该项目施工工作缺乏监督检查,对事故发生负有领导责任。建议市纪委监委依法依规予以处理。

(四) 对责任单位的处理建议

临江市同创机械制造有限公司,作为施工单位,安全管理存在严重漏洞,未建立、健全安全生产责任制,未制定安全生产规章制度和操作规程;安全教育培训不规范。对工人违规切割煤气发生炉水封行为未采取有效措施,违反了《安全生产法》第二十

一条第(一)(二)(三)项2、第二十八条第(一)项 规定。对事故发生负有主体责任,建议由市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第(一)项 规定,对临江市同创机械有限公司给予行政处罚。

六、整改措施及建议

1.临江市同创机械制造有限公司要认真吸取事故教训,压实责任,提升企业本质安全水平,按照《安全生产法》等相关法

律法规、行业标准规程,立即制定完善公司各项规章制度并采取

有效措施保证落实到位,建立健全安全生产责任制,根据各相关责任人及部门的相应职责制定相关安全生产责任制,并在签订的安全生产责任状中明确各自的安全职责。

2.临江市同创机械制造有限公司要加大对安全隐患排查治理、安全规章制度、操作规程的落实力度,切实开展安全教育培训,全面提升从业人员的安全意识和自我防范能力。要认真履行安全管理职责,督促企业从业人员严格遵守安全操作规程,坚决杜绝“三违”现象发生。

3.吉林临江边境经济合作区管理委员会、临江市六道沟镇人

民政府要提高认识,强化安全责任的落实。强化红线意识和底线思维,切实堵塞安全漏洞,严防各类事故发生,确保人民群众生命和财产安全。要按照“管行业必须管安全”、 “政府监管责任”,强化行业监管责任落实,切实落实属地政府监管责任。边合区、六道沟镇政府要依法加强安全生产监督管理工作,齐抓共管,形成合力,加强对企业的日常安全检查,有效落实安全防范措施,不断提升本地安全管理水平。

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