2014年2月20日，市安监局接到大庆钻探修井作业公司报告：2014年2月20日7时45分，该公司106作业队在扶余采油厂X+9-2.2井场倒液作业过程中，发生一起罐车爆炸事故，事故造成死亡一人，重伤一人。市安监局接到报告后，局长金立生、纪检组长刘萌带领监察支队赶赴事故现场，对现场进行勘察，询问相关人员形成了初步调查情况，现将初步调查情况向省安监局、市委、市政府做了汇报。吉林省安监局局长曹宇光、松原市人民政府副市长李岩对此事故进行了重要批示，根据省安监局领导的批示和市政府领导的指示，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，于2014年 3月4日成立由市安监局牵头，市公安局、市监察局、市总工会派人组成，并邀请市人民检察院派人参加及聘请两名专家的事故调查组，对事故展开全面调查，形成了大庆钻探修井作业公司“2·20”爆炸伤亡事故调查报告，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

大庆钻探修井作业公司成立于2007年12月，单位地址：吉林省松原市宁江区伯都纳乡八家子村，单位主要负责人：杨惠秋，公司于2011年12月由吉林油田划归大庆钻探工程公司，是一家集油水井大修、气井作业为一体的专业性公司。公司现有员工969人，其中管理专业技术岗253人，操作岗716人。公司领导班子8人，其中经理助理2人，设有机关科室9个、直属科级单位5个、辅助生产单位11个、一线作业队22个。公司现有各类生产设备280台套，其中主体设备51台套，附属设备229台套。

二、事故发生经过

大庆钻探修井作业公司106作业队在扶余采油厂X+9-2.2井场从2014年2月18日开始用罐车进行倒液作业，大约一天倒液量为7车左右，2014年2月20日早7点左右大庆钻探修井作业公司运输大队派吉J15450北奔牌罐车进入吉林油田扶余采油厂X+9-2.2井场等待倒液作业，7点30分左右该井场内106大修作业队周立志、李双念、张建对罐车进行倒液前期准备工作，周立志和张建把罐车阀门的管线连接好了以后，准备到修井平台下连接放喷管线，张建在未进入平台下方时发现罐车司机张汉彪在用铁丝绑破布并浇柴油并点燃，准备烘烤阀门，张建提醒了张汉彪说不能在井场内动火后就进入平台下进行连接放喷管线，大约2分钟后罐车发生爆炸，罐车车体与罐分离，驾驶室被罐车前罐堵推平，罐体与车分离后把正在车辆后部烘烤阀门的罐车司机张汉彪撞击当场死亡，把正在灌顶准备开人孔的李双念从罐车顶部坠落造成重伤。事故发生后由队长王海鹏拨打120急救电话并组织人员进行现场灭火，120救护车20分钟左右赶到现场把受伤的李双念送往吉林油田职工医院进行抢救。

三、事故造成的人员伤亡和初步经济损失

（一）事故伤亡情况：死亡1人，张汉彪，男，43岁，重伤1人，李双念，男，43岁。

（二）初步经济损失：约150万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

2014年2月20日7点30左右，罐车司机张汉彪违章在井场内用铁丝绑破布并浇柴油点燃的火把烘烤阀门短管处。

因原油比重比水的比重小，原油浮在储罐内水的上层放水阀门高于罐底，罐车在每次排放污水时，罐内原油排放不净，存于罐底（罐车的爆炸现场证实：爆炸的储罐罐底存有大量的原油）。2月19日，该罐车拉的是热水，原油在热水的作用下，大量蒸发形成油气，遇罐内空气形成了爆炸混合气体。罐车排放热水后，将罐上的人孔关闭，储罐达到封闭状态。

2月19日晚，该罐车完成工作任务后，存放在大庆钻探修井作业公司院内，由于环境温度低，罐底污油在放水阀及阀门短管处冻凝。2月20日早7时左右，运输大队派吉J1545012吨罐车到扶余采油厂X+9-2.2井场等待倒液作业。7时30分左右，罐车司机张汉彪点燃用铁丝绑破布并浇上柴油的火把烘烤阀及阀门短管冻凝处，大约2分钟左右，冻凝的阀门短管的污油被烤化，由于放水阀门关闭不严（事故调查组对该阀门进行了检查实验，证明水阀门关闭不严），烘烤冻凝处的火源串进罐内，点燃罐内的爆炸混合气体，发生爆炸。

2、间接原因

（1）大庆钻探修井作业公司对各岗位工人的安全培训教育不到位，虽然有对工人的安全培训教育记录和安全培训试卷但培训的不认真，试卷上没有标注培训日期也未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局3号令）规定进行安全培训教育。

（2）大庆钻探修井作业公司，安全管理责任落实不到位，未按规定对倒液作业制定操作规程并下发执行，又没有针对倒液作业制定运输队和作业队的各岗位责任制致使岗位责任不清。

（3）大庆钻探修井作业公司未按照《安全生产法》第三十条规定危险物品的容器及运输工具未经过专业资质的检验检测机构进行检验检测，未取得检验合格安全使用证和安全标志。

（4）大庆钻探修井作业公司106作业队作业班班长张建在事故发生前看见罐车司机张汉彪在井场内违章动火，虽口头要求把火灭掉，但没有强制性制止。

(5) 大庆钻探修井作业公司安全检查和隐患排查不到位，运输队和106作业队虽同属一个单位但没有划分安全管理职责，又没有按照《安全生产法》第四十条的要求在同一作业区内进行可能危及对方的安全生产生产经营活动未签订安全生产管理协议，也未指定专职的安全管理人员，进行安全检查与协调。

（二）事故性质

（1）事故类别：爆炸

（2）事故性质：经调查组调查认定此事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及事故责任者的处理建议

（一）对事故责任单位认定和处理建议

大庆钻探修井作业公司，作业现场安全管理混乱，未能按要求给工人进行正规的安全培训教育和各岗位责任制不清，未有效开展隐患排查治理工作及安全检查工作，未下发制定针对倒液作业的操作规程，致使工人违章作业导致事故发生，对事故发生负有主要责任，建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条第（一）项规定，给予该单位处 13 万元的罚款。并对大庆钻探修井作业公司暂扣安全生产许可证。

（二）对事故责任者的认定和处理建议

1、大庆钻探修井作业公司经理杨惠秋是公司安全生产第一责任人，疏于公司的安全生产管理，对职工的安全生产培训教育不到位，未制定针对性的操作规程，制定的岗位责任不清，未有效督促和检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，对这起事故应负主要领导责任建议按照《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款的规定，对其处以 2万元罚款。并由市安监局对其进行一次诫勉谈话。

2、大庆钻探修井作业公司安全总监王海楼是该企业现场的安全生产第一责任人，未依法履行安全生产管理职责，开展隐患排查治理工作不到位，未对施工现场进行有效安全管理，未及时消除安全事故隐患，对这起事故应负有领导责任。建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款的规定，处上一年年收入30%的罚款。并由市安监局对其进行一次诫勉谈话。

3、大庆钻探修井作业公司运输队驾驶员张汉彪在井场内违章动火烘烤罐车阀门，导致点燃车辆罐体内的爆炸混合气体，发生爆炸，是这起事故的直接责任人，鉴于张汉彪在这起事故中已经死亡，免于追究其责任。

4、大庆钻探修井作业公司安全科未依法履行安全生产管理职责，开展隐患排查治理工作不到位，对施工现场安全检查不到位，未及时发现和上报危险物品的容器及运输工具检验检测的隐患，又没有督促检查按照《安全生产法》第四十条的要求在同一作业区内进行可能危及对方的安全生产生产经营活动应签订安全生产管理协议，也未指定专职的安全管理人员，进行安全检查与协调。对各岗位工人的安全培训教育不到位，虽然有对工人的安全培训教育记录和安全培训试卷但培训的不认真，走过场，未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局3号令）规定进行培训，对这起事故应负有管理责任，建议由大庆钻探修井作业公司按照《安全生产领域违法违纪处分暂行规定》第十二条规定给予科长付新东警告处分，对安全科给予全公司通报批评。

5、大庆钻探修井作业公司106作业队队长王海鹏身为作业队队长，未按照规定进行对工人上岗前安全生产培训和安全技术交底，未对施工作业现场进行有效管理，安全生产责任制落实不到位，对这起事故应负现场管理责。建议由大庆钻探修井作业公司按照《安全生产领域违法违纪处分暂行规定》第十二条规定给予其撤职处分。并对修井作业队给予全公司通报批评。

6、大庆钻探修井作业公司运输大队开展对驾驶员安全培训和中国石油集团公司“六条禁令”落实不到位，致使驾驶员违章作业，也未及时发现冬季罐车阀门冻结的隐患，并采取有效防范措施。对这起事故应负有责任。建议由大庆钻探修井作业公司按照《安全生产领域违法违纪处分暂行规定》第十二条规定给予运输大队中队长周凯撤职处分。并对运输大队给予全公司通报批评。

7、大庆钻探修井作业公司106作业队作业班班长张建在事故发生前看见罐车司机张汉彪在井场内违章动火，虽口头要求把火灭掉，但没有强制性制止，对这起事故应负有责任。建议由大庆钻探修井作业公司按照《安全生产领域违法违纪处分暂行规定》第十二条规定给予张建撤职并记大过处分。

此事故中相关人员涉及到刑事犯罪的由司法机关依法处理。相关责任人员的处分决定执行完毕后报松原市安监局备案

六、事故防范和整改措施

按照事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组认真分析总结事故教训和规律，防止类似事故的发生，提出如下事故防范和整改措施：

1、大庆钻探修井作业公司要召开一次全体大会，分析事故原因，吸取事故教训，针对此事故向全公司的作业队通报此事故，让所有职工提高安全意识，防范各类生产安全事故的发生。

2、大庆钻探修井作业公司结合此次事故开展一次全面的安全生产隐患排查治理大检查，把排查出的隐患及时督促整改，特别是冬季罐车阀门冻结的隐患，要有针对性的提出整改措施，并落实到位，坚决杜绝此类事故再次发生。

3、大庆钻探修井作业公司要按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局3号令）要求，对企业员工进行一次全面的安全培训教育，使工人熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全技能，了解作业场所工作岗位存在的危险因素，防范措施和应急处理能力。

4、大庆钻探修井作业公司要加大对作业现场“三违”的检查力度，特别是落实隐患排查制度和中石油的“六条禁令”的规定。并按照《安全生产法》第八十七条的要求各基层站队在同一作业区内进行可能危及对方的安全生产生产经营活动应签订安全生产管理协议和指定专职的安全管理人员，进行安全检查与协调。

5、大庆钻探修井作业公司要立即找具有专业资质的检验检测机构对全公司的危险物品的容器及运输工具进行定期的检验检测。并把检验检测结果报市安监局。

6、大庆钻探修井作业公司要完善各岗位的操作规程及岗位责任制并下发执行，明确各岗位的工作职责。特别是倒液作业的岗位责任制及操作规程。并把制定岗位责任制及操作规程和落实情况报市安监局。