2017年11月19日11时30分许，位于广州市白云区人和镇镇湖村的广州市三牛不锈钢制品有限公司车间发生一起其他爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：

一、事故经过和救援善后情况

（一）事故经过。

根据现场勘查和调查询问，结合公安部门提供的材料，2017年11月19日上午，广州市三牛不锈钢制品有限公司（以下简称三牛公司）进行正常的生产经营活动。11时许，李敏（三牛公司工人）按照当天工作安排对涉事水箱进行检漏、套箱工作，用空气压缩机对涉事水箱内胆进行充气检漏。11时30分许，李敏发现水箱内胆压力达到约0.5MPa后准备进行后续工作，此时水箱内胆突然发生爆炸，爆炸碎片击中处于附近的李森明（三牛公司工人）的头部，造成李森明部分头盖骨被削去，当场死亡。

（二）救援情况。

事故发生后，三牛公司现场附近人员立即拨打120求救，并报警，医护人员赶到事故现场后，证实李森明已当场死亡。接报后，区公安分局、区安监局、区市场和质量监管局、人和镇政府等相关单位派员立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业整改，并要求事故单位妥善做好死者家属的安抚工作。

（三）善后情况。

事故发生后，经事故发生单位与受害者家属在有关单位的多次协调下达成协议，于2017年12月12日签订了《赔偿及谅解协议》，由三牛公司向死者家属在申请保险赔付的基础上，再赔偿死者家属25万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。

（四）事故直接经济损失情况

经统计，本次事故共造成直接经济损失约150万元。

二、事故原因分析与定性

（一）事故原因。

1.直接原因。

事发单位违规进行气压试验检漏，从业人员冒险蛮干，违反操作规程。

根据《钢制焊接常压容器》（NB/T47003.1-2009）第9.7.7.1条的要求，采用气压试验需具备的条件：（1）由于结构和支承原因，容器不能安全地盛水；（2）容器内部不容易干燥，运行中不允许残留试验液体。经查，涉事水箱内胆不具备气压试验条件，不应采用气压试验检漏。

按照《钢制焊接常压容器》（NB/T47003.1-2009）第4.8.2条计算，涉事水箱内胆气压试验压力为0.05MPa，并应采取阶段升压。经查，李敏对气压试验检漏存在的危险因素认识不足，在对涉事水箱内胆进行气压试验时，未能按照阶段升压的方式进行作业，冒险蛮干，以致涉事水箱内胆内部压力远超0.05MPa，进而发生爆炸，违反了《钢制焊接常压容器》（NB/T47003.1-2009）第9.7.7.5条和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致了事故的发生。

2.间接原因。

（1）事故单位未有效落实安全生产主体责任。经查，三牛公司未能提供对从业人员的安全教育培训记录，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和第四十一条的规定，间接导致事故的发生。

（2）主要负责人和安全管理人员未有效履行安全生产管理职责。经查，截止事故发生时，三牛公司主要负责人吕锦成对现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定本单位安全生产规章制度，作业现场未见安全管理制度和相关安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（五）项的规定。厂长吕志强作为三牛公司的安全管理人员，未能组织或参与本单位的安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况，未能及时排查生产安全事故隐患，未能及时发现并制止违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）项的规定。

（3）出租方未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。经查，谭卫沛未能对三牛公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现三牛公司存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。

（4）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，人和镇镇湖村未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求掌握辖区内的生产经营单位情况，未能健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告；人和镇在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》和属地管理的相关要求督促村社落实监管责任，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题。

3.主要原因。

综合分析以上事故原因，本起事故发生的主要原因是：事发单位违规进行气压试验检漏，从业人员冒险蛮干，违反操作规程；事故单位未有效落实安全生产主体责任；主要负责人和安全管理人员未有效履行安全生产管理职责。

（二）事故性质认定

经调查组调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

三、事故责任认定和相关处理意见

（一）三牛公司，事故发生单位，违规进行气压试验检漏，未有效落实安全生产主体责任，未能提供对从业人员的安全教育培训记录，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。

（二）吕锦成，男，43岁，三牛公司法定代表人，未有效履行安全生产管理职责，对现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定本单位安全生产规章制度，对事故的发生负有重要领导责任，目前公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条和《中华人民共和国刑法》第一百三十四条等有关规定处理。

（三）吕志强，男，44岁，三牛公司厂长，作为三牛公司的安全管理人员，未有效履行安全生产管理职责，未能组织或参与本单位的安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况，未能及时排查生产安全事故隐患，未能及时发现并制止违反操作规程的行为，对事故的发生负有重要管理责任，目前公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条和《中华人民共和国刑法》第一百三十四条等有关规定处理。

（四）李敏，男，39岁，三牛公司工人，对气压试验检漏存在的危险因素认识不足，在对涉事水箱内胆进行气压试验时，未能按照阶段升压的方式进行作业，冒险蛮干，以致发生爆炸，对事故的发生负有直接责任，目前公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条等有关规定处理。

（五）谭卫沛，男，51岁，三牛公司厂区物业出租方，未能对三牛公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现三牛公司存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。

（六）人和镇镇湖村第十二经济合作社（三级网格），对辖区内生产经营单位情况底数不清，情况不明，未能及时发现三牛公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对该事故的发生负有监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促镇湖村十二社建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。

（七）黄赞添，男，48岁，镇湖村第十二经济合作社社长，负责镇湖村第十二经济合作社的全面工作，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责及时发现三牛公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，导致三牛公司安全生产主体责任不落实，对事故的发生负有直接监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。

（八）人和镇镇湖村村民委员会（二级网格），未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求掌握辖区内的生产经营单位情况，未能健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，对事故的发生负有监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促其建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。

（九）杨国熙，男，37岁，人和镇镇湖村村民委员会安管干部，负责镇湖村的安全生产具体工作，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责及时发现三牛公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，导致三牛公司的安全生产主体责任不落实，对事故的发生负有直接监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。

（十）杨岳鎏，男，41岁，人和镇镇湖村村民委员会副主任，分管镇湖村的安全生产工作，未能严格履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中的网格管理工作职责，未能督促网格员对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，对事故的发生负有领导责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。

（十一）杨练恩，男，56岁，人和镇镇湖村村民委员会主任，负责镇湖村的全面工作，未能严格履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中的网格管理工作职责，未能督促网格员对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，对事故的发生负有领导责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。

（十二）人和镇驻镇湖村工作小组，负责镇湖村的安全生产巡查检查工作，未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》和属地管理的相关要求督促村社落实监管责任，未能及时发现并制止事发单位存在的事故隐患，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题，对事故的发生负有监管责任，由人和镇人民政府按规定给予处理。

四、事故防范和整改措施

（一）人和镇人民政府要认真吸取事故教训，一是对类似的水箱制造企业或空压机使用单位进行清查，杜绝违规进行气压试验检漏的行为；二是开展事故警示教育，加强业务能力培训，提高巡查检查人员的综合素质；三是认真落实《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，在辖区内组织开展安全生产大检查行动，重点检查生产经营单位安全生产主体责任落实情况，安全管理制度的建立健全和安全操作规程的制订落实情况，确保不再发生类似事故。

（二）人和镇人民政府责令三牛公司落实以下整改措施：一是认真吸取本起生产安全事故的深刻教训，严格生产工序，采取切实有效的措施进行整改，开展自查自改工作，排查生产经营场所存在的各类安全隐患并严格整改措施；二是认真落实《安全生产法》，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和操作规程，并严格落实到作业岗位。