3.大石化相关技术人员对脱砷剂硫化过程认知严重不足，对反应器床层增高后产生结焦的风险辩识不全，卸剂作业前安全分析中没有辩识出反应器通入氮气内部可能存在憋压的风险，对异常情况的风险削减措施不完善。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，大连石化公司“3·14”R101内部催化剂床层发生爆裂事故，是一起受限空间作业工艺处置通入氮气没有确认是否通畅、风险辨识不全，作业时安全措施不完善的生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）对有关责任人员政纪处理建议

　　1.邵会生，第一联合车间60万吨/年连续重整装置工艺员，负责60万重整装置的生产、工艺管理工作，负责编制本次装置开停工方案及现场配合卸剂作业的相关工艺处理工作，未认识到卸剂作业使用氮气吹扫的工艺处置存在形成憋压的风险，未认真确认反应器氮气压力表的压力，对事故发生负有直接责任。

　　2.郑岩，第一联合车间60万吨/年连续重整装置技术副主任，负责60万重整装置的工艺管理工作，负责审批本次装置开停工方案，对脱砷剂硫化产生结焦风险认识不足，卸剂作业前安全分析的工艺处置通入氮气存在形成憋压的风险辩识不全，对事故发生负有主要责任。

　　3.江滨，第一联合车间60万吨/年连续重整装置设备员，负责60万重整装置的设备动力管理工作，负责危险作业前的工艺风险评估和危险因素识别，提出有效防护措施。在进行本次撇头换剂作业前的安全分析时，对反应器内通入氮气存在形成憋压的风险辩识不全，对事故发生负有责任。

　　4.徐健，第一联合车间60万吨/年连续重整装置设备副主任，负责60万重整装置的设备运行维护工作，按分管业务组织装置各类危险作业安全措施的制定，并监督检查安全措施落实情况。在组织本次撇头换剂作业前的安全分析时，对反应器内通入氮气存在形成憋压的风险辩识不全，对事故发生负有领导责任。

　　5.马瑛，第一联合车间60万吨/年连续重整装置主任，全面负责装置管理工作，负责指挥装置生产、工艺、设备、安全环保等工作的开展和实施。全面负责本次卸剂作业及相关工艺处理工作，对卸剂过程中发现反应器床层增高后卸剂作业潜在的风险辩识不全，也未认识到此次卸剂作业通入氮气存在形成憋压的风险，没有发现反应器氮气管上压力表有压力，对此次事故发生负有主要责任。

　　6.李凤岭，一联合车间副主任，负责对本岗位分管的生产技术工作的质量，负责组织分管业务范围内安全环保风险评估、并督办风险防范措施的落实。负责审批本次装置开停工方案，对60万重整装置脱砷剂硫化产生结焦风险认识不足，未认识到反应器床层增高卸剂作业中使用氮气吹扫的工艺处置存在形成憋压的风险，对此次事故发生负有领导责任。

　　7.张志宏，一联合车间副主任兼安全总监，负责车间安全环保管理工作和HSE体系工作。对分管业务范围内的安全环保工作负领导责任；组织分管业务范围内安全环保风险评估，并督办风险防范措施的落实；组织分管业务范围内的安全环保分析活动。对卸剂过程中发现反应器床层增高后卸剂作业过程中潜在的风险辩识不全，也未认识到此次卸剂作业存在形成憋压的风险，对此次事故发生负有领导责任。

 

　　8.王国彤，一联合车间主任，全面负责车间的生产、安全管理工作，对一联合车间安全生产工作负总责。对此次事故的发生负有领导责任。

　　9.杨忠义，技术处工艺科装置工程师，负责60万吨/年连续重整装置工艺技术管理工作，负责审批本次装置开停工方案。在本次装置卸剂过程中发现反应器床层异常增高的潜在风险辩识不全，对此次事故发生负有主要责任。

　　10．刁望升，技术处副处长，分管工艺技术管理工作，负责审批本次装置开停工方案。在本次装置卸剂过程中发现反应器床层异常增高的潜在风险辩识不全，对此次事故发生负有领导责任。

　　11. 王永长，副总工程师兼生产技术处处长，主持生产技术处工作，对生产技术处工作质量负责。负责重大生产信息的传递以及责成有关人员组织生产过程中操作事故的调查、分析和处理，及时协调解决工艺生产装置生产过程中遇到的工艺技术问题。对本次事故发生负有领导责任。

　　依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第（二）项：“对事故发生单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或者有关主管部门实施。”、及《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》（国家监察部、国家安全生产监管总局令第11号）之规定，建议大连石化公司按照中石油集团公司、及企业内部奖惩条例等规定对上述责任人员进行处理，将处理结果报市安监局备案。

　　（二）对责任单位经济处罚建议

　　大连石化公司对“3·14”R101内部催化剂床层发生爆裂事故，负有受限空间作业工艺处置通入氮气没有确认是否通畅、风险辨识不全，作业时安全措施不完善的责任，依据《安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定外以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万以上五十万以下的罚款之规定，建议对大连石化公司处以30万元人民币罚款。

　　五、事故防范措施建议

　　（一）落实企业主体责任，把受限空间等特殊作业前工艺处理落到实处

　　大连石化公司要高度重视容器内催化剂卸载作业全过程的安全工作，每项催化剂卸载作业前对容器内的工艺处理要专人负责。对动火、受限空间等特殊作业，采取的冷却、置换、清洗等处理措施要逐项检查。对容器内催化剂结焦过快、体积增加异常等现象，要准确查明其原因，在充氮环境下，要严格检查充氮置换的部位，要保证氮气自上而下或自下而上的全部通畅，要有专人负责对氮气压力、通气量的检查或确认，严防形成密闭压力空间，并纳入管理制度。

　　（二）认真吸取事故教训，全面强化风险辩识

　　大连石化公司要深刻吸取事故教训，强化工艺过程变更、检修作业前的风险辩识，对生产异常情况，要认真研究，查明原因，要针对辩识出的风险采取对策措施，并对落实情况由专人进行确认。

　　（三）严格落实有限空间安全作业五条规定，提高作业安全水平

　　全市石化企业要全面加强受限空间作业许可管理，认真落实《有限空间安全作业五条规定》、《市安监关于实施重点预防六类危险化学品事故对策的通知》（大安监危化〔2015〕86号）、《关于加强危险化学品企业容器内催化剂卸载安全工作的紧急通知》（大安监危化〔2015〕83号）的要求，严格管控人员进入容器内进行卸载作业，受限空间内施工作业前，要坚持先通风、再检测、后作业的原则，严禁通风、检测不合格作业。在条件不确定情况下，受限空间卸剂作业应采取真空吸尘器或手孔卸料等方式，严禁人员进入容器内操作，可采取用高压水枪冲击等破坏性的处理方法，坚决防范同类事故的发生。