一、事故基本情况
2011年2月12日18时26分，韩城矿业有限公司象山矿井北二集中运输巷二部皮带机头峒室发生瓦斯燃烧事故，12人受伤，其中1人为重度灼伤，1人为复合重伤，其余10人为轻伤。直接经济损失约65万元，间接经济损失约300多万元。该峒室为南北布置，全长35米，由北京华宇公司设计，在原10.7m²断面巷道的基础上挑顶和扩帮形成，施工后峒室高度为8.3米，宽度为7.3米，断面60.59 m2。峒室为半圆拱形，采用锚杆、锚索、金属网、喷射混凝土支护，喷浆厚度200mm。截止事故发生时，峒室巷道工程已完工。主要改造工程是将原来的1米宽皮带更换为1.2米宽皮带。因春节期间人员短缺，象山矿井为按期完成皮带安装工作,安排掘进九队配合安装。
二、事故经过
2月12日15时30分，掘进九队副队长程×按照矿调度会议安排,派7人给北二机头硐室运8车皮带配件到进风人斜联巷处。2月12日15时30分，陕西煤炭建设集团韩城分公司第六安装公司项目经理杨×主持召开四点班班前会，当班共出勤9人，由副经理董×跟班带领8人在北二集中运输巷二部皮带机头处进行安装，其中3人浇注皮带支架基础，6人在二部皮带硐室前方巷道硫化皮带。在调平后一台皮带支架时需要启动起重架上的电动葫芦。启动电葫芦前，瓦检员发现风筒出风口角度不对，将风筒口朝向对着巷道顶部超高部位。18时26分，巷道顶部拱形区的高浓度瓦斯流向巷道中，遇到正在浇注前一台皮带机头支架基础使用的非防爆手持震动棒的连接电缆（振动棒的2.5mm2与照明综保的4mm2电缆连接时未采用防爆接线盒而直接连接）接头产生的火花，发生瓦斯燃烧事故。导致现场作业安装六公司3人，下风侧作业的掘进九队7人，以及此区域的安检员、瓦检员不同程度受到灼伤。其中1人为重度灼伤，1人为复合重伤，其余10人为轻伤。
三、事故原因
（一）直接原因：
⒈ 北二集中运输巷二部皮带机头峒室巷道上部5#煤层瓦斯通过底板围岩裂隙渗出和巷道揭露的的6#煤层涌出瓦斯。
2. 因机头峒室断面突然直接扩大导致皮带机头峒室顶部风速陡然减小，5#煤层及底板围岩瓦斯渗出后得不到及时有效稀释、排放，造成巷道顶板附近瓦斯积聚。
3.利用局部通风机稀释、排放巷道顶部超高部位积聚的瓦斯时，没有严格执行瓦斯排放措施造成该区段瓦斯积聚。
4. 违规使用的非防爆振动棒接线电缆未采用防爆接线盒而直接连接失爆产生火花。
（二）间接原因：
1. 北二集中运输巷二部皮带硐室处在角联系统中，通风系统不稳定、不可靠。
2.矿井通风瓦斯管理存在漏洞，该区域已经出现瓦斯异常，虽安设局部通风机进行通风，但在局部通风管理上没有严格按照规程要求进行管理，也没有按照规定安设瓦斯监测监控系统进行连续监测，实现超限报警、断电。在瓦斯积聚超限地点附近20m内没有停止工作、断电撤人。在对巷道顶部瓦斯异常区域处理的过程中没有执行严格的瓦斯排放措施，采用“一风吹”，回风侧也没有停电撤人。
3.北二集中运输巷二部皮带机头峒室开帮挑顶时出现瓦斯异常，巷道高度高达8.3米，增大了瓦斯检查人员检查瓦斯难度，未采取相应的管理措施。
4.机电设备管理存在漏洞，非防爆设备入井把关不严。在高瓦斯矿井的瓦斯异常区，使用非防爆手持震动棒。机电部门日常检查不严不细，未及时发现使用非防爆设备和接线失爆隐患。
5.工程管理部对该峒室设计审查把关不严，没有发现巷道到峒室为直角过渡，使峒室顶部处于无风微风状态，峒室位置不合理。
6. 建设单位和施工单位安全职责不清，没有把现场安全管理责任落到实处。
四、事故教训
本次事故是在春节检修期间矿井升级改造过程中进行设备安装时，在矿井主要通风巷道内发生的一起瓦斯事故，其教训是深刻的。充分暴露出矿井在通风、瓦斯、机电、监测监控、升级改造工程等管理方面存在很大的漏洞，特别是在机电防爆管理上，没有真正做到严把入井关，没有做好井下施工现场的施工过程管理。矿井对外来施工队伍的管理不严不细，公司对升级改造工程设计是否切合矿井实际也没有进行实地考察，给矿井安全生产埋下了严重的安全隐患。
1.矿井升级改造工程的设计存在缺陷。机头峒室高度达8.3米（比原巷道高4.0米），巷道断面由10.7m2直接扩大为60.56m2,未采用流线型过渡，导致皮带机头峒室顶部风速陡然减小，5#煤层及底板围岩瓦斯渗出后得不到及时有效稀释、排放，造成巷道顶板附近瓦斯积聚。瓦斯排放没有执行严格的瓦斯排放措施，排放瓦斯过程中造成巷道风流中瓦斯超限，遇到违规接线产生电火花，达到了瓦斯燃烧爆炸的三个条件，发生瓦斯燃烧事故。
2. 北二集中运输巷二部皮带硐室处在角联系统中，通风系统不稳定、不可靠。北二集中运输巷为进风巷，风量为670m3/min，风速为0.18m/s。去掉二部皮带机头硐室配电室风量210 m3/min后，二部皮带硐室下段风量460 m3/min，风速仅为0.13 m/s严重偏小，非常不利于瓦斯的稀释和排放，极易造成巷道顶部瓦斯积聚。
3. 矿井通风瓦斯管理存在漏洞，该区域已经出现瓦斯异常，虽安设局部通风机进行通风，但在局部通风管理上没有严格按照规程要求进行管理，也没有按照规定安设瓦斯监测监控系统进行连续监测，实现超限报警、断电。在瓦斯积聚超限地点附近20m内没有停止工作、断电撤人。在对巷道顶部瓦斯异常区域处理的过程中没有执行严格的瓦斯排放措施，采用“一风吹”，回风侧也没有停电撤人。
4. 机电设备管理存在漏洞，非防爆设备入井把关不严。在高瓦斯矿井的瓦斯异常区，使用非防爆手持震动棒。机电部门日常检查不严不细，未及时发现使用非防爆设备和接线失爆隐患。
5. 工程管理部对该峒室设计审查把关不严，没有发现巷道到峒室为直角过渡，使峒室顶部处于无风微风状态，峒室位置不合理。
6.建设单位和施工单位安全职责不清，没有把现场安全管理责任落到实处。
五、防范措施
1.必须牢固树立“安全第一”和“瓦斯为天”的意识，克服麻痹思想，坚持不安全不生产的原则。
2.规范升级改造工程的设计审查工作，确保工程设计安全上可靠、技术经济上合理，强化对升级改造施工队伍的管理。
3.加强通风系统管理，坚决做到“通风系统简单、可靠、稳定”。加强巡回检查，定期测风，确保各用风地点的巷道风速风量符合《规程》要求。角联巷道及超高区、高冒区增设甲烷、风速传感器，达到监控有效。
4.特殊施工地点必须编制专门的通风安全管理措施，加强现场管理。瓦检员必须配备瓦斯检查手杖和辅助胶管，明确巷道超高处瓦斯检查次数，汇报记录齐全。
5.加强局部通风管理，井下使用的局部通风机必须实现“三专两闭锁”、“双风机双电源”，坚持每天进行风机切换试验，确保局部通风机运行可靠；加强风筒日常检查维护工作，风筒口朝向及距用风地点距离严格按照措施规定执行，任何人不得随意更改。
6.进一步强化瓦斯排放工作的指挥协调和现场管理，严格按照瓦斯排放措施控制风流排放瓦斯，严禁“一风吹”。排放瓦斯时回风流所经区域必须停电撤人。
7.加强防爆检查，及时发现并消除隐患，严禁非防爆设备入井。
8.规范矿井和施工单位安全职责，明确安全监督管理主体，进一步加强施工过程中的现场管理。
9. 狠抓职工安全技术培训，严格执行“手指口述”安全确认制度和危险因素辨识技术，规范职工操作行为，提高职工技能和处理紧急情况的能力。
六、事故点评(完善事故点评)
本次事故发生在矿井主要进风巷道，该机头硐室顶板附近瓦斯异常，矿井也专门安设了一套2×7.5Kw局部通风机用于稀释巷道顶部超高部位瓦斯，但因疏于对该局部通风机及风筒的管理，出现风筒出风口角度不对，在排放瓦斯期间造成该段巷道瓦斯积聚超限，遇到非防爆振动棒电缆违规连接产生的火花，导致发生瓦斯燃烧事故。