一、事故经过

根据该厂生产计划安排，99年3月10日10时，3#转炉停炉检修换炉衬。10时5分，出完第7炉钢后，3#转炉总炉长邴××与责任工程师吕××商量涮炉。2分钟后，发现炉口溢渣，因怕烧坏炉口设施，将氧枪提出时发现漏水，邴××就让炼钢工崔××上到26.8米平台处关闭水阀，并通知钳工更换氧枪。崔××上到氧气通廊时，发现氧枪喷漏，但没有把这一情况向他人反映。两分钟后，邴××又让高××上去查看漏水情况，高××上到15.8米平台，仅查看到氧枪头漏水不大，就下来向邴××报告说漏水量不大，没问题。此时，吕××对邴××说，渣子太泡，涮炉效果不好，应当倒掉渣子兑点铁水，涮炉效果会更好。15分钟后，邴××、高××、兰××3人对转炉炉口处进行观察，确认没有蒸汽冒出（事后分析为过热蒸汽，肉眼观察不出来）。邴××便安排兰××准备倒渣，在兰××摇炉时炉内积水与渣混合，发生喷爆。3#转炉部分设备及建筑物严重损坏，并将西北方约5米处的化验室南墙推倒，转炉操作室门窗玻璃被震碎，造成3人死亡，2人重伤，3人轻伤，直接经济损失174.65万元。

二、评析

这是一起安全管理不严，违章指挥，违章作业造成的重大责任事故。总炉长邴××由于接受信息不准确、不全面，对氧枪漏水的严重程度及炉内积水的情况判断失误，指挥摇炉时造成渣与水混合，使水急剧汽化，发生喷爆，是事故发生的直接原因。炼钢厂领导重生产、轻安全，对事故隐患和以往多次出现的氧枪、烟道漏水整改不力，致使氧枪头铜铁结合部全部断裂，裂隙达2厘米，炉内积水过多，是事故发生的主要原因。对职工安全教育培训不够，职工安全防范意识不强；炉前场地狭窄，临时炉前化验室位置不当，是造成事故的重要原因。