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西安市未央区凤鸣华府小区6号楼“2022·12·1”较大火灾延伸调查报告

  来源:西安市消防救援支队 
评论: 更新日期:2023年10月31日

2022年12月1日,位于西安市未央区贞观路269号的凤鸣华府小区6号楼发生较大火灾。火灾发生后,市政府迅速成立火灾事故延伸调查组,下设综合工作组、技术工作组、管理工作组。通过调查走访、现场勘验、视频分析、现场实验等方法查清了起火原因,查明了火灾发生的诱因和导致火灾蔓延扩大的成因,厘清了火灾事故各方责任。现将火灾延伸调查情况报告如下:

一、火灾基本情况

2022年12月1日,位于西安市未央区贞观路269号的凤鸣华府小区6号楼1层发生火灾,造成5人死亡、3人受伤。

二、起火小区基本情况

(一)建筑基本情况

凤鸣华府小区位于西安市未央区贞观路269号,原旧址建筑(曹家庙村)于2008年4月3日经西安市建设社会主义新农村领导小组办公室批准立项,于2009年9月调整并纳入西安市城中村改造计划(市城改发〔2009〕193号)。小区于2008年11月开工建设,2011年1月竣工完成。总建筑面积246118平方米,共10栋楼,2359户住宅。

(二)小区管理情况

凤鸣华府小区隶属未央区大明宫街道办事处凤鸣贞观社区,2009年由西安仲瑞物业管理服务有限公司接管该小区物业服务工作。

(三)6号楼情况

6号楼位于凤鸣华府小区东侧中部,钢筋混凝土结构,塔式建筑,楼高78.3米,地下1层,地上27层,属于一类高层住宅楼;该楼共有238户,1层共7户(东侧3户隔为5家临街商铺, 西侧为4户住宅),2层及以上楼层均为9户住宅,截至起火时常住196户448人,设有室内消火栓系统、火灾自动报警系统、机械防烟系统以及应急照明、疏散指示标志和灭火器,设有2部疏散楼梯(剪刀楼梯)。该楼有3部电梯,单元门均开在北面,有东西2个出口,东侧1层临街商铺门均向东临街,与门厅无门窗、孔洞等相通。

三、灭火救援情况

(一)接处警和救援力量调度

2022年12月1日13时21分,西安市消防救援支队指挥中心接到火灾报警后,立即调派未央路消防救援站、凤城六路消防救援站、特勤大队二站、战勤保障大队18辆车76名指战员前往处置。支队长带领当日全勤指挥部及相关支队领导遂行出动。

13时22分,西安市消防救援支队指挥中心通知未央区消防救援大队随警出动,通知市级医疗、电力、燃气、公安、应急到场参与联勤处置。

(二)火灾扑救经过

13时32分,首战力量未央路消防救援站到场后,发现一层两个室外连通一层走道、楼梯间的门洞均有火焰冒出。灭火组单干线出两支水枪扑救大厅明火,同时联系物业,进入消控室侦察,启动消防泵,确保火场供水。13时40分在火势被基本压制后开始进行清理残火,13时50分残火被彻底清除。

在此次火灾中,参战消防救援人员共排查243户,安全疏散15人,营救8人。

四、起火原因及成灾分析

(一)起火原因

通过现场勘验、调查询问、视频分析、技术鉴定等手段,起火原因已查明,有关情况如下:起火时间为2022年12月1日13时10分左右;起火部位为凤鸣华府小区6号楼1层东侧门厅;起火原因为小孩在6号楼1层东侧门厅使用打火机点燃纸张,引燃该门厅西北角放置的杂物起火。

(二)灾害成因

1.6号楼1层公共区域(门厅、合用前室、走道)墙面装饰板为可燃材料(经检测机构检验,燃烧性能等级为B2级),被门厅内起火的杂物引燃后,燃烧蔓延快速,火势迅猛,很快形成整体燃烧,并产生大量高温有毒烟气(经测试主要毒性气体有CO、HBr、NOX等),是导致人员伤亡的主要因素。

2.6号楼疏散楼梯间及消防电梯合用前室除地下室外各层均未安装防火门,导致整幢建筑公共区域水平及垂直空间均连通,防火防烟分区被破坏,火灾产生的高温有毒烟气不受阻挡扩散到整幢建筑公共区域。

3.6号楼疏散楼梯间及其前室位于建筑中心位置,采用机械加压送风系统作为建筑防烟系统。起火时,屋面风机处于手动位置,经查看消控室联动控制器控制面板,1层以上机械防烟系统未启动,导致1层浓烟大量涌入疏散楼梯间内。

4.小区消防控制室无人值守,消防控制柜存在故障,6号楼大部分感烟探测器防尘罩未摘除,导致火情未能在第一时间被发现并有效处置。

5.物业单位未及时清理该建筑公共区域内堆放的可燃物,存在电动自行车进楼入户现象;小区微型消防站未有效发挥作用,初期火灾扑救不力。

6.小区在总平面图上未规划地上机动车停车位、电动自行车充电棚的情况下,建造了274个地上机动车停车位及一个电动自行车充电棚,并在其间种植了大量绿化树木,占用了消防车登高操作场地,影响了疏散救援。

7.部分居民冒险离家通过楼梯间、电梯向楼下逃生,吸入有毒烟气造成伤亡;有的居民开门逃生,因楼梯间烟雾过大又返回室内,惊慌之下忘记关门挡烟,导致大量烟气由敞开的房门涌入室内,为躲避浓烟被迫冒险躲在窗外小平台求援,存在安全风险。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理

(一)党纪政务处理人员

1.雷某,大明宫街道办事处综合治理和网格化服务管理中心主要负责人,对辖区消防安全隐患督促整改工作落实不到位负有一定监管责任,给予政务警告处分。

2.鲜某东,大明宫街道综合治理和网格化服务管理中心主要负责人,对辖区消防安全隐患督促整改工作落实不到位负有一定监管责任,给予诫勉谈话。

3.马某,大明宫街道办事处凤鸣贞观社区原社区主要负责人,对社区消防安全宣传教育工作落实不到位负有一定领导责任,给予诫勉谈话。

4.曹某,大明宫街道办事处凤鸣贞观社区居委会主要负责人,对凤鸣华府小区日常事务管理及安全检查工作落实不到位负有一定监管责任,给予政务警告处分。

5.秦某选,大明宫派出所民警,对凤鸣华府小区消防安全监督检查工作落实不到位负有一定监管责任,给予政务警告处分。

6.李某龙,大明宫派出所主要负责人,对辖区消防安全工作落实不到位负有一定领导责任,给予诫勉谈话。

7.成某峰,原市城中村(棚户区)改造办公室政策法规处主要负责人,对凤鸣华府小区6号楼不满足交付标准擅自交付使用的违法行为监督查处工作落实不到位负有一定监管责任,给予政务警告处分。

8.任某利,原市城中村(棚户区)改造办公室主要负责人,对凤鸣华府小区6号楼不满足交付标准擅自交付使用的违法行为监督查处工作落实不到位负有一定领导责任,给予诫勉谈话。

9.郭某伟,未央区住建局物业管理科科室主要负责人,对指导街道办监管小区物业服务工作、对凤鸣华府小区物业服务监督工作、对凤鸣华府小区6号楼遗留违法行为监督查处工作落实不到位负有一定监管责任,给予政务警告处分。

10.肖某旗,未央区住建局主要负责人,对指导街道办监管小区物业服务工作、对凤鸣华府小区物业服务监督工作、对凤鸣华府小区6号楼遗留违法行为监督查处工作落实不到位负有一定领导责任,给予诫勉谈话。

11.谢某,未央区消防救援大队监督干部,对指导辖区派出所、街办履行消防安全职责工作落实不到位负有一定监管责任,给予诫勉谈话。

(二)对涉事单位的处理

1.西安煜星置业有限公司,对消防主体责任落实不到位致使火灾事故进一步蔓延、扩大负有一定责任。由未央区住建局依据相关规定,给予西安煜星置业有限公司相应处理。

2.陕西亿诚工程监理有限公司,对消防主体责任落实不到位致使火灾事故进一步蔓延、扩大负有一定责任,由未央区住建局依据相关规定,给予陕西亿诚工程监理有限公司相应处理。

3.西安仲瑞物业管理服务有限公司,对消防主体责任落实不到位致使火灾事故进一步蔓延、扩大负有一定责任,由未央区住建局、未央区消防救援大队依据相关规定,给予西安仲瑞物业管理服务有限公司相应处理。

(三)有关单位处理人员

1.王某武,未央区政府分管负责人,对辖区消防工作落实不到位负有一定领导责任,给予批评教育的处理。

2.张某斌,大明宫街道办事处主要负责人,对辖区消防工作落实不到位负有一定领导责任,给予批评教育、责令书面检查的处理。

3.赵某,大明宫派出所主要负责人,对辖区消防工作落实不到位负有一定领导责任,给予批评教育、责令书面检查的处理。

4.王某运,原未央区城(棚)改办主要负责人,对行业消防主体责任落实不到位负有一定领导责任,给予批评教育、责令书面检查的处理。

5.樊某利,原未央区城(棚)改办主要负责人,对行业消防主体责任落实不到位负有一定领导责任,给予批评教育、责令书面检查的处理。

6.王某熊,原未央区城(棚)改办主要负责人,对行业消防主体责任落实不到位负有一定领导责任,给予批评教育、责令书面检查的处理。

7.董某,未央区住建局主要负责人,对行业消防主体责任落实不到位负有一定领导责任,给予批评教育、责令书面检查的处理。

8.魏某,未央区消防救援大队主要负责人,对消防业务指导责任落实不到位负有一定领导责任,给予批评教育、责令书面检查的处理。

9.贺某峰,原市城中村(棚户区)改造办公室主要负责人,对行业消防主体责任落实不到位负有一定领导责任,给予批评教育、责令书面检查的处理。

10.任某平,凤鸣华府小区6号楼疏散走道及疏散楼梯间墙面装修工程承揽人,对消防主体责任落实不到位致使火灾事故进一步蔓延、扩大负有一定责任,由未央区住建局给予相应处理。

(四)责成书面检查单位

1.责成未央区教育局向市教育局针对此次事故作出书面检查;

2.责成未央区政府向市政府针对此次事故作出书面检查。

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