2017年2月15日上午9时18分许，在汶水东路530号清真精品牛肉面馆发生一起燃气火灾事故，造成三人死亡。

事故发生后，区委书记吴信宝、区长曹立强第一时间赶赴事故现场组织抢险，并要求做好家属安抚等善后工作，明确由区安委办（安监局）牵头，成立事故调查组，将事故原因、责任调查清楚，深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实落实企业主体责任。

根据《上海市安全生产委员会关于对汶水东路“2.15”较大火灾事故实施查处督办的通知》（沪安委会〔2017〕1号）要求和区领导的指示，虹口区安全生产委员会办公室（虹口区安全生产监督管理局）牵头，会同上海市公安局虹口分局、上海市虹口区公安消防支队、虹口区建设和管理委员会、虹口区监察局、虹口区总工会、虹口区市场监督管理局、广中路街道办事处，并邀请上海市燃气管理处、虹口区人民检察院等部门组成事故调查组，依据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国安全生产法》、《城镇燃气管理条例》、《上海市燃气管理条例》等法律法规，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）及有关规定，组织开展事故调查，同时聘请相关领域专家组成专家组参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，同时针对事故发生所暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议，现形成事故报告如下：

一、基本情况

（一）建筑物基本情况

该建筑物为砖混结构3层临街门面房（局部2层），层高3.3m，总高度约为10m。房屋产权方为上海宗含贸易有限公司，产权类型为商场，产权地址为汶水东路512、528-530全幢，总建筑面积为1494.71平方米。

（二）事故面馆基本情况

事故面馆位于汶水东路530号沿街一层，为西数第二个铺位，于2014年租赁营业至今。面馆建筑面积47.29平方米，东侧为榴桃客栈通道，西侧为珍粥道餐饮店，南侧为居民小区，北侧为汶水东路。

该面馆分隔为南北两间，北部为用餐区，南部为厨房间。厨房间建筑面积为20.94平方米，在厨房间西南角采用砖墙分隔出一卫生间。厨房间上部设有木梁阁楼，高约1.3m，阁楼分为4间（其中3间用于住宿，1间用于敷设油烟管道），以简易木楼梯上下，木楼梯位于厨房间西北角。该面馆无营业证照，实际经营人为刘海云。

（三）房屋产权单位情况

上海宗含贸易有限公司（以下简称宗含公司）,注册地址：青浦区金泽镇练西公路2850号6号楼316室, 法定代表人马ZZ，注册资本：550万元整，经营范围：自有房屋租赁，物业管理，会务服务，商务信息咨询等。

2015年8月1日，宗含公司与清真牛肉面馆老板刘XX签订租赁合同，将汶水东路530-2号（即事故面馆）出租，租期3年。

（四）液化气钢瓶供气单位情况

上海百斯特能源发展有限公司，住所：上海市浦东新区高桥大同路211号，法定代表人：MGH Bijl，注册资本：美元650万，经营范围：生产各种高效混合气及相关燃气（含LPG），销售自产产品，相关产品的售后服务，燃气燃烧器具、气瓶及其配件的批发、零售（限分支机构经营），并提供相关配套服务。2015年7月24日，上海市质量技术监督局核发《汽瓶充装许可证》，编号TS4231048-2019，获准液化丙烷、液化石油气的气瓶充装，有效期至2019年8月12日。

上海百斯特能源发展有限公司宝川液化气供应站，为上海百斯特能源发展有限公司液化气钢瓶供应站点，站点营业地址：宝山区友谊西路泗塘村第十三大队仓库，站点负责人吴X。2008年12月8日，上海市燃气管理处核发《上海市燃气供应站点许可证》，编号：2012003010363，许可证现在有效期内。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

清真精品牛肉面馆24小时营业，事故发生前，面馆员工刘XX、刘YY及金XX夜班下班后在阁楼睡觉，马XX和马YY早班在厨房间工作。事故第一发现人为马XX，据其反映，9时10分许，马XX准备用厨房间西南侧灶台煎鸡蛋，用打火机点火时，听见“嘭”的一声后，看到该灶台以及连接的橡胶管、液化石油气钢瓶均起火燃烧。马XX随即让马YY关闭液化气瓶阀门，但火势较旺无法靠近；马XX、马YY跑至隔壁珍粥道餐饮店求助，然后马XX借用电话拨打在厨房上方阁楼睡觉的人员，电话已无人接听。后发现火势已无法控制，即先后逃生。

（二）火灾扑救情况

接警后，市应急联动中心调集江湾、江杨、大场等3个中队7辆消防车、85名指战员赶赴火场处置，总队消011、虹01两辆指挥车到场指挥。江湾消防中队9时26分报到场，9时28分报出水，9时45分报控制，火灾于9时51分被成功扑灭。

2017年2月15日天气晴，气温8摄氏度到16摄氏度，风向东南风3级。

三、事故伤亡情况

事故造成3人死亡：刘XX（青海贵德人，男，24岁）；刘YY（青海贵德人，男，21岁）；金XX（青海贵德人，女，20岁）

四、现场勘验、调查询问及检验鉴定情况

（一）事故性质的确定

据第一发现人马XX反映，当时她在厨房间西南侧灶台处使用打火机点火时，听见“嘭”的一声，同时发现灶台、连接的橡胶管、液化石油气钢瓶均起火燃烧。据马YY（员工）、张X（顾客）反映，事发时听到“噗”的一声，随即看到厨房间内有明火窜出。以上证词符合液化石油气泄漏与空气混合，形成爆炸性混合气体，遇火种在局部空间发生爆燃的特征。

（二）起火部位及起火点的认定

经调查，认定起火点为汶水东路530号清真精品牛肉面馆厨房间内，起火部位为厨房间内南墙西侧灶台处，主要依据如下：

1.经现场勘验，厨房间及其上方阁楼烧毁烧损，用餐区仅受高温烟气影响。据现场证人反映，当时明火位于厨房间内。

2.经现场勘验，厨房间内的燃烧痕迹呈西重东轻、南重北轻。厨房间上方阁楼的烧损程度西侧重于东侧，南侧重于北侧；厨房内的物品以南墙灶台处为中心，向周边蔓延痕迹明显。据马XX、马YY反映，发现起火时仅厨房间南墙的西侧灶台处有明火,且火势较旺，其他部位均无明火；经现场指认，明火位于厨房间南墙西侧灶台处。

（三）液化石油气的连接情况

经查，厨房间内共设有五个灶台，六个液化石油气钢瓶。其中南侧两个灶台共用一个液化石油气钢瓶，主要用于炒菜；东侧两个灶台为煮炉，共用一个液化石油气钢瓶，分别用于煮肉及煮面；北侧一个灶台为煮炉，使用一个液化石油气钢瓶，主要用于煮汤。液化石油气钢瓶与灶台的连接均采用橡胶软管，其中厨房间西南侧、东南侧各放置一个液化石油气钢瓶，均采用铜质“Y”型三通接口同时为两个灶台供气。

现场勘验中，在西南侧灶台下方地面处发现马XX的手机及打火机残骸，该情况与马XX的证词相互印证。

（四）液化石油气泄漏点的调查

由于液化石油气钢瓶与灶台之间连接的橡胶管已烧毁烧损，故无法对橡胶管本体以及连接部位是否存在泄漏点作出进一步的结论。

（五）点火源的确定

厨房间内电气主线路沿东墙敷设，在起火点灶台上方设有一脱排。经现场勘验未发现故障点，可排除电弧或电火花作为点火源的可能性。结合马晓芳的证言，即在用打火机点火的同时发生爆燃，可以确定点火源为打火机明火。

（以上调查和勘验情况详见附件1.关于“2.15”虹口区汶水东路530号清真牛肉面馆燃气爆燃事故调查报告）

（六）检验鉴定情况

1.上海市特种设备监督检验技术研究院受上海市虹口区建设和管理委员会委托对现场6只液化石油气钢瓶开展水压和气密性、阀体耐压性试验，结果：3号、4号、5号、6号钢瓶存在泄漏情况，1号、2号、6号钢瓶存在瓶体变形情况。由于送检产品有火烧痕迹，不排除是由于经过火烧后，阀内的橡胶件受到损坏所致。（详见附件2.液化石油气钢瓶试验报告）

2.上海市燃气安全和装备质量检验站受上海市虹口区建设和管理委员会委托对现场6只液化石油气钢瓶内气体检验，结果：只有5号钢瓶内能取出样品，瓶内气体合规正常。（详见附件3.液化石油气检测报告）

3.上海市燃气安全和装备质量检验站受上海市虹口区建设和管理委员会委托对事发现场2台灶具的气密性和Y型三通接头的气密性进行检测，结果：2台灶具未见产品标识，未安装熄火保护装置，不合格，2号灶从燃气入口至燃气阀门存在泄漏。（详见附件4.事故检测报告）

五、事故原因及事故性质

（一）直接原因

马XX使用打火机点燃燃气灶具时，泄漏的液化石油气与空气混合局部形成爆炸性混合气体，遇打火机明火发生爆燃并蔓延扩大形成火灾。

（二）间接原因

1.清真牛肉面馆违规使用Y型三通接头连接2台灶具，且未安装熄火保护装置，2号灶从燃气入口至燃气阀门存在泄漏。

2.石油液化气提供单位未有效执行企业安全生产管理制度，在送气工发现炉灶隐患的情况下未采取任何措施并继续供气。

3.宗含公司对所出租场所的安全检查不到位、隐患排查不到位，未能有效制止租户违规作业。

（三）事故性质

经事故调查组认定，本次事故为液化石油气遇明火燃烧造成火灾的责任事故。

六、事故责任的认定以及处理建议

（一）清真牛肉面馆老板刘XX对经营场所缺乏管理，对消防隐患视而不见，对该起事故负有主要责任，鉴于其已死亡，不予追究责任。

（二）清真牛肉面馆员工马XX在未确认点火安全的情况下，用打火机点燃气灶具，引发事故，对该起事故负有直接责任，建议消防安全监督管理的相关部门依据国家相关法律法规的规定，对其进行处理。

（三）上海百斯特能源发展有限公司日常安全管理存在缺陷，未能严格遵守公司规章制度，对危险性认识不足，对员工上报的事故隐患未能采取有效措施，对该起事故负有管理责任。建议燃气安全监督管理的相关部门依据国家相关法律法规的规定，对该单位给予行政处罚。

（四）宗含公司将经营场所出租给不具备安全生产条件和资质的个人，安全检查流于形式，对该起事故负有管理责任。建议消防安全监督管理的相关部门依据国家相关法律法规的规定，对该单位给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任

相关企业要进一步增强安全生产责任主体意识，严格遵守国家有关法律法规的规定，企业负责人要切实履行安全生产管理职责，建立健全安全生产责任制、管理制度及操作规程；要吸取事故教训，认真开展安全生产法律、法规及安全生产专项规定学习和教育，提高企业全体人员安全意识；要健全企业安全生产隐患排查制度，开展安全生产隐患排查，落实日常安全检查制度，消除隐患，完善排查台账信息管理，避免各类事故发生。

（二）进一步加强燃气安全管理工作

相关部门要各司其职，加强瓶装液化石油气充装、销售、配送、使用环节的安全监管，严禁使用无证单位生产的钢瓶、瓶阀、减压阀等，落实配送人员的培训教育，规范配送行为，杜绝各类违规操作和无证配送行为。同时要加大宣传力度，不断提高用户的安全用气意识，切实避免因安全知识缺乏导致各类燃气事故的发生。

（三）进一步加强隐患排查治理和消防安全监督管理

相关部门要严格落实监管职责，举一反三、防微杜渐，认真组织开展辖区内隐患排查工作，切实履行对本行业、本系统的消防安全监管职责；要加大日常消防安全宣传教育工作力度，认真开展消防安全检查，督促整改火灾隐患；对检查中发现的不符合条件或不具备相应资质的企业，坚决予以停产或关闭，特别是存在较大危险源的，要严格落实责任人和时间节点，及时坚决予以取缔，杜绝类似事故发生。