2019年6月7日下午15时15分许，在位于佛山市禅城区张槎街道轻工二路轻工北一街2号的佛山佛塑科技集团股份有限公司鸿基分公司厂区内，广州可可物资回收有限公司在拆除弃用导热油管道时发生一起火灾事故，事故造成二人受伤。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经区政府授权，组成事故调查组进行调查。通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关档案资料等，查清了事故发生的经过、原因、性质、提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下。

一、事故发生单位及事发设备概况

广州可可物资回收有限公司，统一社会信用代码：91440101MA59PN8N27;企业类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：广州市黄埔区护林路1199号4栋403室329；法定代表人：李念海；成立日期：2017年6月26日；营业期限：2017年6月26日至长期；经营范围：锅炉及辅助设备制造；金属废料和碎屑加工处理；厨房设备及厨房用品批发；金属切割及焊接设备制造；制冷、空调设备制造；气体、液体分离及纯净设备制造；干燥设备制造；炼油、化工生产专用设备制造；食品、酒、饮料及茶生产专用设备制造；农副食品加工专用设备制造等。

广州迪森热能技术股份有限公司，统一社会信用代码：91440101618672378F；企业类型：其他股份有限公司（上市）；住所：广州市经济技术开发区东区东众路42号；法定代表人：马革；成立日期：1996年7月16日；营业期限：长期；经营范围：专用设备制造。系事故所拆导热油管道产权单位，拆除工程分包方。

佛山佛塑科技集团股份有限公司鸿基分公司，统一社会信用代码：92440600193527115K；企业类型：其他股份有限公司分公司（上市）；经营场所：佛山市禅城区轻工二路轻工北一街二号；负责人：钟秀珍；成立日期：1999年6月28日；营业期限：长期； 经营范围：制造、加工：各类塑料制品，聚酯，材料，包装薄膜。

李念海，男，汉族。系广州可可物资回收有限公司法定代表人、公司主要负责人。

马革，男，满族，系广州迪森热能技术股份有限公司法定代表人、公司主要负责人。

钟秀珍，女，汉族，系佛山佛塑科技集团股份有限公司鸿基分公司总经理，主要负责人。

张海，男，汉族，系广州可可物资回收有限公司员工。

事发工程概况：工程名称：鸿基项目8吨锅炉及辅机拆除及回收；工程发包单位：广州迪森热能技术股份有限公司；工程承包施工单位：广州可可物资回收有限公司；工程地点：佛山市禅城区轻工二路轻工北一街2号佛山佛塑科技集团股份有限公司鸿基分公司厂区内。

2019年4月，广州迪森热能技术股份有限公司与佛山佛塑科技集团股份有限公司鸿基分公司商定，拆除广州迪森热能技术股份有限公司原安装在佛山佛塑科技集团股份有限公司鸿基分公司的已暂停使用的生物质锅炉（该锅炉最后一次检验时间为2013年11月20日，检验为合格，下次检验日期为2015年5月12日；设备代码：1310-440600-201306-0003；于2015年4月2日申报停用）。2019年5月23日，广州迪森热能技术股份有限公司与广州可可物资回收有限公司签订上述设备的书面拆除及回收承包合同，合同工期为：开工日期为2019年6月1日，总工期为15天（含节假日）。

二、事故发生经过和应急处置情况及评估

（一）事故发生经过

6月7日13时许，广州可可物资回收有限公司李念海、张海开始拆除作业，鸿基分公司安排黄润开和李海两名人员负责监护现场施工，并告知可可公司的张海和李念海上述油管内有残留导热油，迪森公司无任何人员到现场。当天下午15时15分许，张海用热切割方式（液化石油气 氧气）切割隔断阀右侧法兰螺栓，李念海在作业平台上方监护。由于该处管道残余导热油之前无法自然排空，切割部分法兰螺栓后导致未排空的残余导热油从法兰密封面流出，当切割至第5个螺栓时，流出的导热油被切割火焰点燃，起火迅速蔓延并导致在直梯上作业的张海和在作业平台上方监护的李念海烧伤，鸿基分公司现场监护人员黄润开、李海立即用灭火器扑灭了二人身上的火，并用消防水带把现场的火扑灭，过火时间持续约2分钟。

（二）应急处置情况

事故发生后，区应急管理局、区市场监督管理局、区消防大队、区公安分局张槎派出所、区安全生产监督管理局张槎分局等单位的相关人员到达现场处理事故，进行事故调查取证。

（三）应急处置情况评估

事故发生后，佛山佛塑科技集团股份有限公司鸿基分公司迅速进行了现场处置；区政府各部门能较快依据自身职责，开展各项工作，未引发其他社会矛盾，应急处置评估为及时、有效。

三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

（一）人员受伤情况

此次事故造成二人受伤,伤者情况：

李念海，男，汉族，系广州可可物资回收有限公司实际负责人，烧伤，腰椎粉碎性骨折、骨盆骨折。

张海，男，汉族，系广州可可物资回收有限公司员工，烧伤。

（二）经济损失

事故直接经济损失约为450万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员张海、李念海安全意识淡薄。在明知管道内有导热油残留的情况下，却未能充分认识动火风险，仍然使用热切割方式对法兰螺丝进行切割，点燃了管道内流出的导热油，引起着火，是导致本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.广州可可物资回收有限公司对从业人员的安全管理不到位。，在明知动用明火作业有可能导致火灾的情况下，仍进行冒险作业；并安排无特种作业证件（作业类别：焊接与热切割作业）的张海进行热切割特种作业（经查询“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”，未查询到张海持有相关特种作业证），是导致本次事故的间接原因。

2.广州迪森热能技术股份有限公司未严格履行对承包单位的管理职责。未对可可公司作业人员资格进行审核，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，是导致本次事故的间接原因。

3.佛山佛塑科技集团股份有限公司鸿基分公司施工现场监管不到位。未对现场特种作业人员资质进行审核，导致出具的《动火作业许可证》许可人员与现场作业人员不符，在开具《动火作业许可证》时未能排除动火现场存在火灾风险，现场监护人员明知有残余导热油的情况下未能及时阻止作业人员的违规操作，是导致本次事故的间接原因。

（三）事故的性质认定

经事故调查组调查，一致认为该起事故属于一般生产安全事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）事故责任认定

1.广州可可物资回收有限公司雇佣无热切割特种作业证件人员进行热切割特种作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”的规定，对事故发生负有责任。

2.广州迪森热能技术股份有限公司未严格履行对承包单位的管理职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定，对事故负有责任。

3.佛山佛塑科技集团股份有限公司鸿基分公司施工现场监管不到位。违反《中华人民共和国消防法》第二十一条第一款“禁止在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火，因施工等特殊情况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应的消防安全措施；作业人员应当遵守消防安全规定。”、《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”的规定，对事故负有责任。

4.广州可可物资回收有限公司法定代表人、主要负责人李念海安全意识淡薄，雇佣未取得相应资格的人员从事特种作业，且未能充分认识施工现场的火灾风险，未能及时阻止张海的违规操作行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故负有责任。

5.马革作为广州迪森热能技术股份有限公司主要负责人，未严格落实督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有责任。

6.钟秀珍作为佛山佛塑科技集团股份有限公司鸿基分公司主要负责人，未严格落实督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有责任。

7.作业人员张海安全意识淡薄，在未取得特种作业许可证（作业类别：焊接与热切割作业）的情况下从事热切割作业，且未能认识到管道中残留导热油可能着火的风险，违反《中华人民共和国消防法》第二十一条第二款“进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。”的规定，对事故负有责任。

（二）处理建议

1.建议应急管理部门依据违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款的规定，对负有事故责任的广州可可物资回收有限公司依法进行行政处罚。

2.建议应急管理部门依据违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对负有事故责任的广州迪森热能技术股份有限公司依法进行行政处罚。

3.建议应急管理部门依据违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、违反《中华人民共和国消防法》第二十一条第一款的规定，对负有事故责任的佛山佛塑科技集团股份有限公司鸿基分公司依法进行行政处罚。

4.建议应急管理部门依据违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对负有事故责任的广州可可物资回收有限公司主要负责人李念海依法进行行政处罚。

5.建议应急管理部门依据违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对负有事故责任的广州迪森热能技术股份有限公司主要负责人马革依法进行行政处罚。

6.建议应急管理部门依据违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对负有事故责任的佛山佛塑科技集团股份有限公司鸿基分公司主要负责人钟秀珍依法进行行政处罚。

7.建议消防管理部门依据违反《中华人民共和国消防法》第二十一条第二款的规定，对负有事故责任的张海的违法行为依法进行调查处理。

六、事故防范和整改措施

1.区市场监督管理局要认真吸取事故教训，举一反三强化行业监管职能，督促特种设备企业落实主体责任；加大对辖区内的特种设备生产、经营、使用、维护等环节进行全过程的安全监管，特别加强对已停用、报废的特种设备的监管、检查力度，严防安全生产中特种设备的事故发生。

2.区张槎街道办事处要认真落实安全生产管理属地管理职责，妥善协调处理好本次事故的相关工作，采取有效措施防范类似事故的发生，确保辖区内安全生产形势稳定。

3.区消防大队要加强消防检查、执法力度，确保企业落实消防主体责任，确保具有重大火灾隐患的明火作业得到有效监管。