2019年11月22日16时20分许，位于广州市白云区太和镇龙归夏良村夏良路181号的广州汉妆生物科技有限公司厂区发生一起火灾事故，造成1人重度烧伤，3人轻度烧伤。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将调查处理情况公布如下：

一、事故经过和救援善后情况

（一）事故经过及救援情况。

2019年11月22日，杨清平等四人正在宿舍楼一楼105房进行戳罐作业。16时18分，汉妆公司员工梁金平在厂区员工宿舍楼一楼东侧走廊内使用砂轮机切割钢筋，16时20分，切割产生的火星引燃走廊排水沟道内聚集的丙烷、丁烷，火焰迅速沿走廊排水沟向105房间门口蔓延，造成杨清平等四人被烧伤。

火灾发生后，汉妆公司立即组织员工进行扑救并拨打119报警，同时立即将伤者杨天云、杨清平、杨志平、杨元添送往南方医院抢救；广州市消防支队指挥中心接到报警电话后，派白云消防大队赶赴现场进行处理；16时27分，报警人称现场已没事，无需消防队到场，16时31分，龙归消防中队到场，现场无明火。与此同时，16时26分，龙归派出所接119转接警情，民警到场后，现场火警已扑灭，派出所将汉妆公司的有关人员传唤到龙归派出所接受调查，并将现场监控录像主机取回派出所。

2019年11月22日21时20分许，接群众报警，汉妆公司火灾中有四人被烧伤，接报后区应急管理局、区公安分局、太和镇人民政府等相关单位立即派员赶到事故现场处置，要求汉妆公司停业整改并做好善后工作。

（二）善后情况。

2019年11月22日事故发生后，汉妆公司工作人员立即将伤者杨天云、杨清平、杨志平、杨元添送往南方医院就医。经过治疗，杨清平、杨志平、杨元添于12月25日出院；杨天云于2020年1月9日出院。四人的出院记录和疾病诊断证明书表明，杨天云为重度烧伤，杨清平、杨志平、杨元添为中轻度烧伤。截至目前，汉妆公司尚未向事故调查组提供与杨天云、杨清平、杨志平、杨元添的赔偿谅解材料。

（三）事故直接经济损失情况。

事故发生后，汉妆公司支付了杨清平、杨天云、杨志平、杨元添四人住院治疗费。本次事故造成直接经济损失约96万元。

二、事故原因分析

事故调查组经现场勘查，调阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因进行了如下分析。

（一）直接原因。

1.戳罐场所和设施不符合安全生产作业要求。

（1）戳罐作业场所未设置强制排风系统，通风条件不良；

（2）戳罐作业时使用非防爆瓶盖粉碎机；

分别违反了《气雾剂安全生产规程》（AQ3401-2011）5.10.1和5.10.2的规定。

2.戳罐作业违反安全生产规定。

（1）杨清平、杨天云、杨志平、杨元添未正确佩戴和使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定；

（2）杨清平、杨天云、杨志平、杨元添没有待溶解的气体完全挥发后再处理料液，违反了《气雾剂安全生产规程》（AQ3401-2011）5.10.7的规定。

3.汉妆公司员工违反安全生产规定。

梁金平违反安全生产规定，在戳罐作业场所附近使用砂轮机切割钢筋产生火星，违反《气雾剂安全生产规程》（AQ3401-2011）5.10.1的规定。

（二）间接原因。

1.将项目发包给不具备安全生产条件的个人且未对项目安全生产工作统一协调、管理。

汉妆公司将戳罐作业发包给不具备安全生产条件的杨清平且未对戳罐作业的安全生产工作统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。

2.戳罐作业人员安全意识淡薄。

（1）杨清平未对戳罐作业人员杨天云、杨志平、杨元添进行安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定。

（2）杨清平未为戳罐作业人员杨天云、杨志平、杨元添提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。

3.相关出租单位未有效落实安全生产管理责任，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。

（1）经查，太和镇夏良村第三经济合作社，未能按照属地管理的要求全面掌握网格内的生产企业安全生产情况，未严格落实安全生产隐患排查治理，未能对所辖范围进行有效巡查并发现安全隐患；

作为土地权属方，未与土地承租方谢善良签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定；

（2）经查，出租方谢善良未与承租单位汉妆公司签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同约定各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。

（三）主要原因。

综上所述，本起事故发生的主要原因是：汉妆公司违法发包，作业人员没有遵守安全生产规定，场地所有权属单位和场地出租方未有效履行安全生产管理责任。

三、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据有关法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：

（一）汉妆公司，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人（杨清平），对事故的发生负有主要责任，由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定依法对其给予行政处罚。

（二）杨清平，作为此次戳罐作业的承包方，男，汉族，未对戳罐作业人员进行安全生产教育和培训；未对戳罐作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育戳罐作业人员按照使用规则佩戴、使用；戳罐作业时没有待溶解的气体完全挥发后再处理料液，对事故发生负有主要责任。鉴于杨清平在此次事故中受伤，对其进行批评教育，加强安全生产相关规定学习，提高作业水平和安全意识。

（三）杨天云、杨志平、杨元添三人在戳罐作业时未佩戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；没有待溶解的易燃气体完全挥发处理料液，对事故发生负有责任。鉴于杨天云、杨志平、杨元添三人在此次事故中受伤，对其进行批评教育，加强安全生产相关规定学习，提高作业水平和安全意识。

（四）太和镇夏良村第三经济合作社，涉事企业土地权属方，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，对事故的发生负有管理责任，由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定依法对其给予行政处罚。

（五）谢善良，作为事发企业的物业出租方，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，进行定期安全检查，及时发现安全问题并督促整改，对事故的发生负有管理责任，由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定依法对其给予行政处罚。

（六）梁金平，男,汉妆公司员工，违反安全生产规定，在戳罐作业场所附近使用砂轮机切割钢筋产生火星，违反《气雾剂安全生产规程》，由汉妆公司对其给予处理。

（七）太和镇夏良村委会，未能按照属地管理的要求全面掌握网格内的生产企业安全生产基本情况，对企业的安全生产情况缺乏跟进和管理，且隐患排查治理力度不够，未能督促网格巡查员严格按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，对事故的发生负有管理责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。

（八）叶振球，男，汉族，53岁，太和镇夏良村委会支部书记，负责村的安全生产工作，未能督促网格巡查员严格按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，对事故的发生负有管理责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。

（九）谢钜鸣，男，汉族，41岁，太和镇夏良村委会属下广州市夏良物业管理有限公司安全生产巡查员，负责太和镇夏良村委会辖内企业的安全生产管理工作，未严格履行安全管理工作职责，对该事故的发生负有监管责任，建议由太和镇人民政府按照规定给予处理。

（十）叶泳冯，男，汉族，42岁，太和镇夏良村第三经济合作社社长，未严格履行安全管理工作职责，对该事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。

四、事故防范和整改措施

依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

（一）责成广州汉妆生物科技有限公司深刻吸取事故教训，认真组织问题整改。一是对企业需要处理的不合格产品，严格按照相关规定，委托有相关资质的单位进行处理；二是全面落实安全生产主体责任，健全完善生产操作规程和应急救援预案，加强人员安全教育培训和应急处置演练，切实提高安全生产水平；三是对不具备安全生产条件的生产场所进行整改，严防类似事故再次发生。

（二）区市场监管局加强对化妆品生产企业的监管，特别是对不符合化妆品生产条件的企业及使用危险化学禁用原料的行为严格依法进行查处，督促相关企业自觉整改安全隐患，改善生产环境条件，提升安全保障能力；同时，加大对化妆品生产企业管理人员的安全宣教培训力度，进一步指导帮助企业人员提高安全管理水平和化妆品易燃原料安全使用的技能。

（三）太和镇人民政府处要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产工作检查指导，落实属地监管责任，采取更加坚决、有力、有效的措施，消除责任死角和盲区。一是组织开展人员密集场所、各类生产企业、城乡接合部、城市老街区、集生产储存居住为一体的“三合一”场所、废品收购站、“城中村”、“棚户区”、出租屋等薄弱环节的安全整治；二是要加强对严重威胁安全生产的企业、容易造成群死群伤安全生产事故的人员密集场所，采取改造、搬迁、停产、停用等断然措施坚决整改；三是要加强辖区生产企业和相关从业人员安全生产管理教育和应急演练，督促辖区企业制定完善本单位安全生产事故应急救援预案，严防生产安全事故的发生。

（四）夏良村要深刻吸取事故教训，强化责任落实，按照属地管理的要求全面掌握网格内安全生产基本情况，对属地生产企业要严格实行定期检查，发现存在不具备安全生产条件等情况的要予以查处并及时上报，防止类似事故再次发生。

特此公布