一、事故经过
7月26日17时06分，第二联合车间三焦化装置操作室室内可燃气体报警仪AIA2120报警，室内操作员马上调出报警画面，确定发出报警信号报警仪的位置，并立即通知室外操作员王××协同班长周××一起到现场查找泄漏点。
17时13分，班长周××与外操王××发现构架3三层平台汽油反冲洗过滤器（SR112）冲洗油出口电磁阀前法兰泄漏。周××通知岗位调整，与王××一起现场开过滤器付线，关过滤器出入口阀门。17时15分左右，在切除SR112过程中，现场泄漏油气突然着火，周××与王××被烧伤，随后返回操作室报告。
17时18分消防队接到火警后立即到达现场，迅速展开了灭火。17时25分，在消防队掩护下操作员王××、车间主任史××等成功的将泄漏的过滤器切除，火灾随即被扑灭。
二、事故原因
事故发生后，公司及炼油厂立即组成事故调查组，对事故现场进行了勘察，对设备进行了解体检查，对当事人进行了调查询问，确定事故原因如下。
直接原因：
1、汽油反冲洗过滤装置建成后一直未投用，近期因焦化汽油质量较差，为改善焦化汽油质量，该装置于2009年7月24日投用。装置运行期间，反冲洗频次较高，切换频繁。7月26日17时左右，汽油反冲洗过滤器电磁阀前法兰密封发生损坏失效，汽油开始泄漏、扩散。
2、汽油反冲洗过滤器SR112电磁阀前法兰泄漏后，在切除过程中，恰好过滤器压差上升达到反冲洗条件，加大了泄漏流量和流速。由于泄漏部位采用的是耐油橡胶密封垫,泄漏汽油与橡胶密封之间高速摩擦产生静电火花,引燃了汽油,这是导致事故发生的直接原因。
3、操作人员自我保护意识不强，处置方法不当。操作人员在未采取有效工艺调整措施和个人安全防护的情况，置身于汽油泄漏着火的危险区域进行现场操作，致使人身受到伤害。
管理原因：
1、技术论证不完善，缺乏变更风险管理。SR112过滤器原来主要应用在水处理领域和胺液处理方面。在将该公司SR112性过滤器应用到烃类物质的过滤时，没有对其整体设备、配件及操作系统的技术安全性、设备可靠性进行深入、充分的论证，也没有对设备变更后产生的事故风险进行分析评估。工艺安全、设备安全上存在缺陷和不足。
2、车间工艺管理上存在重大漏洞。车间在汽油反冲洗过滤装置建成后，一直没有制定具体有效的操作规程和事故处理程序。在接到投用汽油反冲洗过滤装置的任务后，车间对投用过程的事故风险认识不足，在没有制定投用方案和过滤器事故处理办法的情况下，仓促组织实施。违背了HSE管理政策确定的理念、原则，违反了工艺管理和HSE管理的相关规定、程序。
3、SR112过滤器设计安装不符合安全要求。控制反冲洗过滤装置的现场控制箱离设备距离太近，着火事故发生后，迅速波及至控制箱；技术协议要求过滤器耐压等级为2.5MPa，而电磁阀前法兰的耐压等级仅为1.6MPa。
三、事故教训及防范措施
1、在高温高压的烃类介质设备上，使用橡胶密封垫，不符合石化装置工艺设备安全要求，存在重大事故风险。要求公司各单位，对类似装置在用的密封材料进行普查，不符合安全运行条件的密封要全部更换。
2、在具有较高火灾危险性的汽油反冲洗过滤等设备周围，增设远程控制开关，一旦发生异常故障和事故，便于职工远距离紧急停车处理。
3、做好装置的本质安全工作。新装置新设备新工艺从设计、施工到开工，工艺、设备、电气、仪表等各个专业，要层层把好专业安全关、设计审查关和质量检验关，真正实现专业安全、过程安全和本质安全。同时，也要做好新工艺新装置新设备在操作规程、投用方案、事故处理程序、技术（安全）培训等工艺、设备管理方面的三同时工作。
4、高度重视变更风险管理。工艺技术变更、设备设施变更，因为改变了原有的用途、性能、适用范围及匹配关系，必然造成潜在的事故风险。因此，我们在进行技术改造、技术革新、设备更新、隐患治理、流程改变等工艺、设备变更时，必须同时考虑其技术安全性、设备可靠性、系统匹配性以及相应的控制措施，以消除变更带来的各类事故风险。
5、牢固树立“珍爱生命、崇尚理性”和“事故风险不消除，作业活动不进行”的HSE理念，在进入危险区域或进行危险作业前，首先采取工艺、设备等专业安全措施，消除和控制事故风险，然后再要采取必要、可靠的安全防护措施，实施作业活动。