一、事情经过
2004年12月10日，北维修车间对三常P-11/2进行了维修，16时30分交三常车间，三常车间当班岗位人员随即将P-11/2开起来试运行，司泵员、班长在泵运行后，没有发现异常，巡检时也没有发现问题。19时30分车间值班人员（设备员）特意对此泵进行了检查，没有发现异常问题；21时，班长边××巡检至此也没有发现问题；21时7分，当边××巡检完返回操作室门口时，看到轻油泵区有火光；他立即带领两名职工拿起消防器材跑到现场查看情况，发现是P-11/2泄露着火。P-11/2为常三中机泵，介质为330℃重柴油，重柴油自泄漏点呲出后自燃着火。因泄漏处火较势大，人员无法靠近处理，他们一面采取用消防器材灭火、切断上下游阀门等措施，一面报火警，并通知正在准备给压缩机送电的电工，从配电室给P-11/2停电。5分钟后消防队赶到现场，迅速将火扑灭。
二、原因分析
经现场确认，泄漏处为P-11/2泵体丝堵。打开泵体丝堵，发现丝堵内密封面没有垫片，只有一点焦状物质。经调查，丝堵内密封面垫片采用了不耐高温的聚四氟垫片，由于机泵运行4小时30分后，泵体温度已达到300度以上，使聚四氟垫片在高温下变软失去强度，造成高温重柴油瞬时呲开垫片，遇到空气立即自燃着火。这是造成事故发生的直接原因。
三、事故教训及防范措施
    1、钳工在维修高温泵时，对高温机泵的丝堵垫片应采用耐高温的金属垫片，杜绝使用不耐高温的垫片。
2、对全厂各生产装置的高温泵泵体和大盖丝堵情况，进行一次检查，对不符合条件的垫片予以更换。高温泵泵体和大盖丝堵，能焊死的建议焊死。