一、事故责任单位、生产及项目建设概况

　　（一）事故责任单位概况。

　　事故责任单位承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂前身为承德县正桥矿业有限公司，成立于2004年12月14日，2012年1月由承钢投资控股51% ，公海波占股49%，更名为承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂，企业法人代表、董事长公海波，总经理祈海龙（承钢选派，于2013年9月到位履职，但公司董事会未正式任命），注册资本1亿元，是承德地区冶金工业灰最大的生产基地。公司下属企业3家，即承德正和炉料开发有限公司、黄杖子钙灰厂、山咀镁灰厂。现有职工310人。经营范围：白云岩加工、销售。分支经营：白云岩、石灰石开采、销售；石灰岩加工、销售。

　　事故单位黄杖子钙灰厂位于承德市承德县甲山镇黄杖子村，厂长邓建华。占地面积36.3亩，职工222人，有四条钙灰生产线20座立窑，1#线和2#线各4座立窑，3#和4#线各6座立窑，均为国家05型节能环保机械立窑（符合目前国家产业政策），设计年产70万吨，日产2000吨，现实际控制日产量为1400吨，其中4#生产线15#立窑日产量70吨。该厂3#生产线2009年3月份投产，包括成品料仓、皮带通廊及通廊维护，4#生产线于2010年12月份投产。4#生产线共有15-20#6座立窑，发生事故时，处于生产状态。

　　（二）生产线工艺概况。

　　冶金石灰生产工艺为：装载机将合格的原燃料分别装入石灰石仓和煤炭仓，然后通过输送皮带运至各自料仓。由天车工先把石灰石放置在立窑顶内部，煤炭由天车集中运至窑顶平台，布料工用推车将煤炭放置在立窑顶内部，均匀的分层布置，完成炉内布料。炉料靠自重缓慢向下运动，相继通过预热带、锻烧带、冷却带。炉料在下降过程中与上升气流进行热交换煅烧，当全过程完成时，也被助燃空气冷却降温至40--60℃，然后由出灰机将成品灰块推至小料斗，打风工将小料斗及漏斗仓气动闸板打开后，成品灰块滑至漏斗仓中，垂直落至窑下小皮带上，通过窑下小皮带转运至1#水平皮带，1#水平皮带将成品灰块运至2#倾角皮带，由选灰工进行选灰后，转运至成品料仓内3#皮带（卸料小车），卸入成品料仓。

　　（三）黄杖子钙灰厂项目建设概况。

　　黄杖子钙灰厂建设项目名称：年产70万吨冶金工业钙灰项目。规模：3000平米（包括办公室、料仓和车间）。1、2#线2007年建成投产，3#线2009年底建成投产，4#线2010年建成投产。该项目无设计，无监理单位，未进行消防设施设计和竣工验收，未履行备案手续。后补皮带廊设计用于合资时资产评估，未依据其建设施工。后补施工许可证，未履行建设工程竣工验收。

　　二、事故发生经过、救援及上报情况

　　（一）事故发生经过。

　　2013年10月30日13时43分左右，出灰工许长武通过视频监控观察选灰仓，拉铃通知捡灰工就位，先起动15#立窑出灰机，后到16#立窑确认气动闸板是否打开，回来继续观察15#立窑出灰情况，见南侧口有火星停了出灰机，然后到北门手动出灰。手动出灰后，许长武关闭北侧窑门，但未关闭15#立窑下小皮带及气动闸板，未到南侧进行确认和巡查，直接去16、17#立窑操作出灰。13时50分，4#线2#皮带停机，捡灰工人发现后，组长樊翠珍从选灰仓下来查看，途中电话通知班长杨文如。许长武发现停机后，再次启动2#皮带机。因15#立窑南侧出灰口炽热灰料不断下落，引燃15#立窑下小皮带起火，引燃车间内4#线1#皮带猛烈燃烧，导致3#线1#皮带和9#立窑下小皮带着火。9#立窑漏斗仓闸板气缸爆裂，此时樊翠珍行至出口处，听到“嘭”的声响，看到火从出灰车间着出来，电话再次通知杨文如，并开始用灭火器灭火，因火势太大，无法施救，逃出火灾现场。火势蔓延引燃皮带廊皮带及彩钢夹芯板，加之大量红料沿2#皮带输送到2#皮带机头处，致使灰仓内也出现火情，阻断从东侧逃生通道，选灰工也相继从选灰仓内向皮带廊西侧下方逃生，终因火势蔓延太快，大量有毒烟气及高温致皮带廊内5人死亡，2人从窗户逃生过程中，高空坠落后死亡，事故共造成7人死亡。

　　（二）事故救援情况。

　　2013年10月30日14时08分，承德市公安消防支队承德县大队接到群众电话报警：位于承德县甲山镇黄杖子村承钢正桥矿业开发有限公司一车间厂房发生火灾。14时35分，承德县消防中队到达灾害事故现场，救人工作与扑救工作同时展开。15时20分，西侧皮带廊北出口3米处的一名被困人员被成功救出，并送往医院。15时45分，西侧皮带廊南出口8米处的二名被困人员被成功救出，并送往医院。15时55分，在西侧皮带廊中部距出口9米处的第三名被困人员被救出，并送往医院。16点30分，在西侧皮带廊中部距出口35米处的第四名被困人员被救出，并送往医院。16点55分，在西侧皮带廊中部距出口43米处的第五名被困人员被救出，并送往医院。17时10分，现场火势已被完全消灭。

　　死亡人员共7人。事故发生时， 2名女工从皮带廊内15米高选灰平台跳下，送医院抢救无效死亡；其余5名女工在皮带廊内被大量有毒烟气及高温至死。

　　（三）事故上报情况。

　　事故发生后，企业及时向承德县政府及相关部门进行了报告，市、县政府及安监部门接报后，按照规定程序逐级进行了上报。

　　三、事故原因和性质

　　（一）事故原因。

　　1、直接原因。

　　15#立窑出灰时，南侧见红料后操作工停止出灰机，未对出红料情况确认和处理即到北侧搂灰，南侧窑门内栅栏向外侧变形漏料，炽热红料通过未关闭气动闸板的料斗落至运行的15#立窑下小皮带上，引燃15#立窑下小皮带，造成火势迅速蔓延并产生有毒烟气，致人员死亡。

　　2、间接原因。

　　（1）承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂安全生产主体责任不落实。

　　①企业安全管理不到位，出灰机栅栏变形，监控设施损坏，未及时修理，设备管理、巡检、维护等制度未落实。

　　②企业隐患排查不到位，未能及时排查窑门内栏栅变形、人员违章等安全隐患。

　　③企业操作规程不完善，对操作工开机、运行、停机等工序要求不全面，未起到指导操作工规范作业的作用。

　　④企业从业人员安全生产意识淡薄，对栏栅变形无序落料及出灰中红料下落引发火灾危害认识不清；企业未组织生产火灾事故应急逃生演练，员工不能熟悉掌握火灾应急逃生知识和技能。

　　⑤立窑下小皮带、车间内、皮带转载处等生产部位监控布置不齐全，预警信息不足。

　　⑥企业劳动组织不合理，未考虑高空、斜廊等特殊环境对作业人员人身安全的影响，捡灰岗位设置在高空、斜廊顶端位置的料仓口。

　　⑦企业生产系统无正规设计，皮带通廊使用了挤塑聚苯板。

　　⑧企业自行对扩建项目进行组织施工，施工方与企业验收后便交付使用，未履行相关建设手续。

　　（2）地方政府职能部门履职不到位。

　　①承德县住建局，对该企业项目建设未履行建设审批行为进行查处，在手续不全情况下，补办施工许可证，且未进行竣工验收，对企业未经验收投入使用的行为未采取相应措施。

　　②承德县公安消防大队、甲山镇派出所在日常监管中对企业未申办消防设施设计及竣工验收备案情况失察；未对承钢正桥矿业开发有限公司黄杖子钙灰厂进行消防检查。

　　③承德县安监局，在日常监管中，对企业安全生产规章制度、操作规程不适用以及岗位、人员设置不合理的问题监督检查不到位。

　　（3）地方政府安全生产监管职责落实不力。

　　①甲山镇党委、政府，安全生产属地监管职责履行不到位。

　　②承德县政府，安全生产监管职责落实不到位。

　　（二）事故性质。

　　通过现场勘察、调查取证和专家分析，确认该起事故属于因职工违章作业、安全生产管理不到位造成的较大生产安全责任事故。

　　四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）对相关责任人员移送司法机关处理建议。

　　1、许长武，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂黄杖子钙灰厂打风工（出灰工），负责15、16、17#立窑打风、出灰工作。在15#立窑出灰过程中，未按操作规程操作导致事故，对此次事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

　　2、王子中，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂副总经理兼总工程师，负责公司承德县境内矿山和生产厂生产、安全、设备、工程建设等工作。在项目建设中，未设计、未聘请监理、未依法依规履行建设项目审批和验收手续、未进行消防设施设计及竣工验收备案，皮带廊建设未按规范要求使用不燃材料，生产工艺和选灰工岗位设置不合理，对事故发生负有直接责任；对企业生产安全和设备管理不到位，对事故发生负有主要管理责任。涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。