一、事故经过

　　2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂《关联交易合同》，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。维修过程中，修要将V402与V403的连接平台吊下。

　　10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。设备人员等人员的指导配合下，施工人员带领两名管工开始在V402罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。9时40分左右，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。爆炸导致2人当场死亡、5人失踪后找到遗体，造成直接经济损失192.27万元。

　　二、事故原因

　　经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。

　　（二） 事故的直接原因

　　V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与V402罐相连接的DN200管根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。

　　（三） 事故的主要原因

　　1、 大庆石化分公司方面的主要问题

　　（1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。炼油厂硫磺回收车间在10月27日事故当天开具的二级用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，V403平台也可视为V402平台（或称共用平台），修复施工中要拆除V406罐上的连带管线，尤其是拆除连接V406和V402罐的DN200管线必然要到V402罐上施工，因此，此火票对用火气割V402罐DN200管线作业是有效的。硫磺回收车间在开具用火作业票时，作业现场盲板尚未加装完毕，动火点V402罐物料尚未清退，也未对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，用火作业更没有及时向炼油厂安全环保处汇报，在这种情况下开具动火作业票允许动火，是违反大庆石化分公司《用火安全管理制度》和炼油厂安全环保处制定的《后85天安全生产保证措施》。按大庆石化分公司《用火安全管理制度》规定此处用火应为一级用火，在厂安全环保等四个职能部门未组织检查验收确定的情况下，车间自行认定用火等级为二级，签批二级用火作业票，违反了大庆石化分公司《用火安全管理制度》的规定。上述问题暴露出炼油厂硫磺回收车间在用火管理上混乱，存在严重问题。

　　（2）施工现场安全管理措施不到位，监督管理工作不力。10月24日在V403罐物料尚未倒空、置换工作还未完成，现场存在有毒有害及易燃易爆气体的情况下，硫磺回收车间就曾先后组织施工单位进行了检维修作业的准备工作，违反了大庆石化分公司《装置停工检修安全管理规定》4.3条规定。

　　10月27日早8时左右，在炼油厂安全环保处监测站对V403关于毒有害气体取样检测前，硫磺回收车间就违规开出了“V403罐内有限空间作业票”，允许大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司作业人员进入V403罐内作业施工。

　　硫磺回收车间有关人员10月27日开具的“二级用火作业票”，开具时间为当天上午8：30分，实际动火时间是9：40分左右，动火时超过采样分析限定时间。另外，炼油厂硫磺回收车间只要求安环处监测站对V403罐内有毒有害气体及易燃易爆气体进行了采样分析，而没有要求对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，违反了《用火安全管理制度》规定。

　　硫磺回收车间10月26日决定用吊车把V406罐和V407罐吊到地面。事发当日，在吊车违章吊拉连接V406和V402罐之间DN200管线加装盲板时，硫磺回收车间现场管理人员没有履行《大庆石化关联交易安全生产合同》规定，“向乙方明确施工作业区的范围，危险点源及安全管理要求”，“作业过程中，甲方和乙方之间又相互监督的责任，发现三违行为，应及时劝阻和制止，并向上级反映的义务”。对施工作业现场管理不够，对现场违规作业监督没有到位。

　　（3）没有认真执行落实“四不放过”原则，检维修方案有漏洞、不完善。大庆石化分公司及其炼油厂有关领导和机动设备部门没有认真执行落实“四不放过”原则，V403罐发生撕裂事故后，在事故原因尚未查明的情况下，就开始组织修复施工，属违章指挥。在制定《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价时，没有充分考虑V402罐存在的风险。在组织实施中，炼油厂有关领导和机动设备部门参与力度不够，对硫磺回收车间制定的检修方案没有进行及时的跟踪、指导。

　　（4）对施工单位施工方案、特种作业人员资格审查把关不严，监督不到位。硫磺回收车间在安全检修工作环境和条件尚不具备，施工单位施工方案和风险评估报告未获审核批准的情况下，允许施工方进入现场施工，炼油厂机动设备部门也未加制止，违反了检修安全管理的有关规定和关联交易安全生产合同。炼油厂安全环保部门和硫磺回收车间对施工单位气焊工无证上岗作业的情况失察，对进厂施工的特种作业人员资格的审查监督工作不到位。

　　（5）安全生产工作的各项规章制度执行不到位，在基层车间落的不实。硫磺回收车间酸性水汽提新装置开车以来，运行一直不太平稳，10月20日V403罐发生撕裂事故后，大庆石化分公司各级有关领导虽然先后到过现场，提出过意见和要求，但对受V403罐撕裂影响而发生局部损坏的V402罐可能造成的危害和影响重视不够，认识不足。炼油厂及其硫磺回收车间在未查明事故原因的情况下就组织人员抢修，“重生产，轻安全”的现象不同程度存在，“安全第一”思想树立的不牢。

　　大庆石化分公司虽然制定了一系列安全管理制度，但在执行落实上，主要领导及分管领导对所属基层单位安全工作抓得不够严细，对基层单位安全管理监督不到位；相关部门和基层单位还存在职责履行不到位、管理存在盲区、监督检查不严格等诸多问题。

　　2.大庆石化总厂方面的主要问题

　　（1）违反火票办理程序，执行用火制度不严格。“10.27”事故中，大庆石化总厂工程公司四分公司动火人、看火人，未在火票相应栏目中签字，而由施工员代签。在动火点作有毒有害及易燃易爆气体采样分析，动火作业要求具备的各项措施还没有完全落实到位的情况下，不加拒绝的盲从进行动火作业，，没有履行相互监督的责任，没有严格执行大庆石化总厂工程公司的《动火作业管理制度》和“四不用火”规定。

　　（2）违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。“10.27”事故发生前，吊车在施工现场起吊DN200管线时，一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装作业安全规定》，属违章作业。

　　（3）安全检查制度执行不严，对施工现场未进行认真检查。大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司部分与检维修施工相关的领导和部门负责人，包括部分编制审批方案的人员，在7天检维修期间内，没到或很少到过现场，对现场作业的危险程度估计不足，对现场情况了解不够，没有严格落实大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司《安全检查制度》第3.5.3条的规定。

　　（4）现场特种作业人员无证上岗，安全培训工作有漏洞。“10.27”事故中，在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接作业操作证”，属无证上岗。四分公司没有将架子工纳入特种作业人员管理，未做到持证上岗，违反了第一安装工程公司《安全教育管理制度》3.5条规定。部分参加V403罐施工的架子工只有小学文化程度，第一安装工程公司《外用工使用管理暂行办法》，没有按照国家有关“特种作业人员必须具备初中以上文化程度”的规定，制定针对特种作业人员所应具备文化程度上的要求内容，规章制度又不完善的地方。此外，施工人员工作素质和安全意识低下，自我保护意识差，不维护应有权利，工作盲从；部分施工人员没有按规定使用劳动防护用品等现象的存在，暴露出第一安装工程公司的安全教育和培训工作薄弱。

　　（5）安全管理制度在基层不落实，监督管理不到位。大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司在检维修项目安全施工方案未获批准情况下，就进入施工现场作业，违反了大庆石化分公司《进场施工作业队伍安全管理规定》。

　　大庆石化总厂及其工程公司虽然制定了一系列安全管理规章制度，但相关职能部门和基层单位并没有认真执行落实，工作抓的不实，主要领导及分管领导对所属基层单位的安全工作抓得不够严细，“重生产，轻安全”的现象不同程度存在。相关职能部门和有关领导对基层单位的安全监督管理不到位，特别是在外用工使用、安全教育培训、特种作业人员管理、工程施工管理、相互监督、工作检查上还存在很多亟待解决的问题，“以人为本”、“安全第一”的思想树立不牢。