起火一侧的建筑安装有湿式喷水灭火系统，设计动作温度为160(71℃)。这种局部安装的喷水灭火系统主要用于保护走廊、一些非患者用房间和西翼三楼的护士休息室。该自动灭火系统由海尼斯消防局监控并有信号线直通过去。系统本身不带消防泵。马萨诸塞州的一家喷水灭火系统安装公司负责维护保养这套系统及其他消防设备，该公司每年对喷水灭火系统检查四次，且每次检查都按时进行。最近一次检查在1996年10月，检查中未发现系统有问题。

医院建筑中装有消防给水竖管，配有手提式干粉和清水灭火器。根据1993年版NFPA14《消防给水竖管和水带标准①》，该消防给水竖管属三类系统。有一根消防给水竖管距起火房间仅20英尺(6米)。据消防队报告医院的灭火器配置，保证从任何位置到达灭火器的距离不超过75英尺(22．9米)。

火灾探测和报警系统

医院安装了多区域火灾探测和报警系统。在起火区域系统由手动报警按钮和安装在顶棚上的点型离子感烟火灾探测器控制。

手动报警按钮安装在楼梯间内，点型离子感烟火灾探测器沿走廊每隔30英尺(9米)安装一只，在防烟门的两侧和护士办公室内也安装了点型离子感烟火灾探测器。但患者病房和护士休息室内未安装探测器。

火灾报警系统在判断有火灾发生后，会自动发出信号关闭HVAC系统，同时将信号送给海尼斯消防队和医院的通信中心，该中心由电话接线员24小时值守。

在HVAC系统的送气和排气管道内靠近机房的部位也安装了感烟火灾探测器，当这些探测器探测到火灾后就会发出信号关闭HVAC系统。同样这些探测器也会启动整个报警系统，将信号送至通信中心及消防队。

疏散路线

北内科病房及西翼三层的其他病房共有三个出口。北内科病房和CCU的人员可利用位于CCU东南角的楼梯G，沿走廊可通向主楼和位于ICUQ东北角的楼梯A；ICU病房可利用该病房东北角的楼梯A，沿其走廊也可到达主楼和楼梯G；楼梯G和楼梯A都直通楼外。

防灾计划

海尼斯医院制定了一套可应付各种内外事故的防灾计划。计划中预测到的外部灾害包括停电、风暴、台风和雪暴，内部灾害包括破坏保安制度、危险品泄漏和火灾等。医院行政部门在制定防火计划时得到海尼斯消防局的密切协助。此计划以应付医院可能遇到的火灾为主，同时兼顾其他灾害。

由海尼斯消防局和医院联合制定的这套防灾计划在NFPA《生命安全规范》颁布之后，又根据其对疏散的要求进行了修订并正式确定下来。计划中即包括建筑防火灭火要求。该计划以最大限度地保护患者和其他人员的安全，尽量减少灾害损失为目的。又包括建筑结构和布局说明以及防灾通信和医院职工训练内容。

为确保医院自身的消防功能在紧急情况下能得到有效地发挥，院方将详细的建筑图纸分别存放在医院的几个关键部位上。这些图纸中包括应急手册，用彩色标出了防烟分区并对可用作临时避难、应急医疗处置或伤员中转的区域做出了标志。在医院职工训练部分则要求受训人将患者运送至距起火部位两个防烟分区以外的场所。

这套防灾计划规定，当地消防局和医院的两套事件管理系统(IMS)互相备份。防灾计划中还记录了一些综合性信息用以协调双方的行动。防灾计划规定消防局的指挥员(IC)可从他选定的位置进行指挥，而医院的指挥员则在专用指挥室内进行指挥。当医院的第一指挥场所处于危险部位，需要转移到备用场所时，计划中有专门条款对此作了规定。为便于与院方联系，消防局的指挥员可优先使用医院的通信频道。

海尼斯医院建立了一个由下列人员组成的消防队：

·行政副院长

·副总护士长

·计划与工程部主任

·维修监督员

·维修工

·一切可能调动的清洁工

·行政人员

在发生火灾时，这支消防队由医院的消防安全官员负责指挥分配任务。比如，消防队员可被安排在专用出口、楼梯间和火场的人口处，协调指挥人员疏散，防止非必要人员进行现场和从事其他活动。

医院的职工训练

综合防火计划编制完成后，医院的管理部门和消防队就要求海尼斯消防局的防火组对院内的所有人员进行强制性训练。强制性入门训练的目的是让医院职工了解这套自1992年4月开始实施的计划。训练始于1992年10月。在入门阶段共举办了140个培训班，到目前为止已办了400多个班，实现了对所有职工进行训练的目标。

医院的健康教育主任记录了所有的训练情况。入门训练结束后，消防局仍每月举办两期训练班，一期讨论基本的消防问题和医院的防火计划，另一期研讨疏散问题。这样重复性地开设训练班，目的在于使医院的职工每六个月接受一次消防安全训练，并使新职工有机会接触医院的防火计划。

与消防训练班相配套，还进行一些消防演习。医院每年至少要举办12次消防演习。演习计划的制定也很有讲究，它能使每个工作班次的职工都有四次参加机会。有许多职工在1996年10月16日医院发生火灾前两天，刚参加了一次消防演习。演习表明医院的职工基本上能较好地掌握灭火和疏散程序，但也暴露了一些消防安全问题。

建筑居住者

医院的西翼有ICU、CCU、北内科病房和北外科病房。ICU和CCU一般居住的是患有重病、受重伤或患有其他需要高级医疗护理疾病患者。这两个病房的患者一般需要使用各种医学设备，如静脉注射器械、呼吸机吸机、心脏监护仪等。这里的患者绝大多数不同程度上需要医护人员的帮助才能离开病房。

起火时西翼的四个病房内共有70名患者、33名医护人员和3名管理人员。下表详细列出了各病房内患者、医护人员和管理人员的分布情况：

海尼斯消防局

在起火的当时，海尼斯消防局的辖区面积为9平方英里(23．3平方公里)，辖区人口21000人。该消防局有40名着装和非着装的人员，设局长和副局长各1名。消防局实行分班执勤制，每班有9名消防员和指挥员，白班10小时夜班14小时。消防局防火组设有两名中尉和一名技师。这3名官员及两名局领导上正常白班。海尼斯消防局每年受理1 500起火警和3500起医疗急救，防火人员每年要进行1000次以上的防火检查并对2000多人次进行训练。

海尼斯消防局配备三台水罐消防车，一部云梯消防车及两部轻型救援消防车和一部重型救援消防车。这些车辆全部在一个消防站内停放。当接到火警时，第一出动包括一部水罐消防车和一部云梯消防车，每部车上有一名指挥官和两名消防员。在白班时间内消防局的防火人员、技师和紧急医疗服务(EMS)人员也可作为消防员上火场。

按照灭火预案，当接到医院的火警时，海尼斯消防局和雅莫斯消防局要同时出动，到达现场后，海尼斯消防局进入火场实施灭火而雅莫斯消防局则负责占领水源向室内消火栓竖管和喷水灭火系统供水。海尼斯消防局在进入火场时会首先接触到医院的保安人员等迎接消防局的人员，这些人员接受过迎接消防员的训练，能提供有关火灾的信息并能为消防队提供向导。海尼斯消防局和雅莫斯消防局的消防员每年都要接受针对海尼斯医院的训练，这种训练可为消防人员提供一个熟悉受保护单位消防设施、危险区域、消防战略等的机会。

除训练之外，消防员还通过经常访问医院的方式，来及时了解其消防设施情况。据消防员介绍，他们每年都要因医院报警系统报警或其他求救请求而出动几次，消防员也参加医院的消防演习。

气象条件

起火的当天早晨，天气晴朗，西南风，风速5～10英里／小时(8～16公里／小时)，室外气温60F(15．5℃)。

3．0火灾

火的发现与居住者的活动

1996年10月16日，星期三，早晨医院的职工就已闻到一股怪味，这股怪味大约持续了30分钟～45分钟。许多人以为这股气昧来自正在铺沥清的隔壁建筑。后来1名维修工仔细检查了气味的来源，发现二楼HAVC机房附近的气味最浓，当他打开机房门，看到有淡淡的烟雾冒出。他立即按下手动报警按钮，启动大楼的火灾警报系统，该系统又将火灾信号自动发往消防局。报警后这名维修工又打电话给医院的总机接线员，并呼叫保安主管。

接到报警后，接线员立即通过医院公共广播系统发出“红色”警报，并报告了出事地点，接着她又向海尼斯消防局报警。听到报警后，西翼三层的护士们开始关门并准备疏散。

报警后不久，烟就开始从北内科病房护士办公室的HVAC通气口中冒出。发现有烟冒出后，护士们立即开始向CCU疏散患者。随着条件的进一步恶化，职工们决定将患者从CCU全部疏散出去。绝大多数患者是从水平出口疏散到主楼的，他们先在电梯间的一个三角形区域内接受病情初检，然后再送到楼内其他病房。少数患者被送到ICU，但不是在火灾期间疏散的。

火灾报警系统动作后，医院的消防队很快赶到现场。当确认发生了火灾后，院长开始实施防火计划，指挥消防员进人各自的岗位。

医院消防队的人员按应急手册规定的程序展开行动。有人负责保障通信系统正常运转；有人负责按电脑给出的名单进行全部人员普查，这是响应“红色”警报的标准做法之—；有人负责清查在岗护士的人数并检查患者的疏散情况：有人负责与邻近医院联系，掌握必要时这些医院可提供的病床数，同时调用救护车以备运送患者。

除在指挥岗位上的医院消防队员外，其他接到任务的职工也各自履行着自己的职责。承担看护患者任务的职工执行疏散患者行动，他们也建立了筛选小组对需疏散的患者予以检查，并根据病情来决定疏散顺序，当患者安顿下来后再给予必要的治疗。保安人员和医院的其他消防队员负责设置警戒线，以防非必要人员误人火场，且可使火场内的行动得到控制。在火场外，维修人员负责控制喷水灭火系统的供水情况，在必要时协助消防局人员的行动。行动监督人员负责保持与各指挥岗位人员的通信畅通，确保他们了解随时变化的情况；在各患者护理区和指挥岗位都配备了通信员。医院的维修工等人员待命听候调遣。一切非必要的医疗活动暂停，以便有更多的医护人员可供调用。

海尼斯消防局火场指挥到达现场并承担起整个火场的指挥任务后，医院的各指挥均归他协调。