美国消防协会的标准对这类建筑未要求安装自动闭门装置，是假定工作人员对火警作出反应时，会关上所有房间的门。在这起火灾中，情况并不是这样。在其他一些火灾报告中，犯同样错误的情况也时有发生。例如，美国消防协会曾对一起医院火灾进行调查，也是由于医护人员未能关闭起火房间的门，以致使火势迅速蔓延到走廊，造成了5名病人丧生。在美国消防协会调查过的特大火灾案例中，属于这种情况的火灾还有不少，例如：

1994年12月1日，弗罗里达州布罗沃德县福利院火灾，5人死亡

1993年9月1日，纽约州布鲁克林市的医院火灾，3人死亡

1990年3月13日，阿肯色州达达尼尔的福利院火灾，4人死亡

1989年10月5日，弗吉尼亚州诺福克的福利院火灾，12人死亡

1989年1月29日，加拿大魁北克圣哲罗姆医院火灾，2人死亡

1986年12月30日，密苏里州堪萨斯市医院火灾，2人死亡

1985年12月15日，密执安州南菲尔德医院火灾，8人死亡

1980年7月14日，加拿大安大略省密西苏里福利院火灾，25人死亡

5．3．7 感烟探测器

《生命安全规范》第101—13．3．4．5．1节要求，在用作一般性护理用途的建筑物走廊内安装火灾感烟探测报警系统。这座敬老院没有按此要求安装感烟探测器，而是在走廊和每个房间里安装了感温探测器。但在这起火灾中，这一不符合规范要求的缺陷倒是对火灾的损失并没有决定性的影响。这是因为当时起火房间里正好有一个警觉而具备行为能力的人，及时发现了火灾并报警。同时，在起火房间来访者给消防队打电话报警的时候，感温探测器也及时启动了警报，引来了值班的管理人员。

5．3．8 火灾报警

这座敬老院的自动火灾报警系统与一家保安监控公司联上了网。就在起火房间来访者给消防队打电话报警的时候，这家保安公司也收到了敬老院自动报警系统传来的火警信号，并给消防队打了电话。因此，这起火灾在报警方面并没有任何的耽误。

5．3．9 可燃墙纸

走廊的墙纸曾由安大略消防学院进行过测试，评判为《生命安全规范》第13—3．3．1节所规定的A类墙纸，但走廊里的地毯未作过任何测试。

6．0 讨论

在这起火灾中，火势以很快的速度发展和蔓延，造成了8人丧生。火灾发生的时候只不过是晚上7点多钟，当时大概还没有人已经入睡。这一事实说明，对于敬老院这样的建筑，在防火设计和消防管理上必须采取有力的措施；而且应考虑到建筑里的人员在体能和智力方面的障碍，他们可能没有能力对紧急状态作出快速反应。

《生命安全规范》要求在对这类建筑进行消防设计时，应采取“完全保护”的方法。《规范》第13章里所提出的要求，是建立在“自防自救”的原则上，并对“完全保护”进行了说明：13—1．1．3完全保护：所有医疗保健设施的设计、修建、维护和运作，应尽量减少火灾中人员疏散的必要性。由于这类设施中人员的消防安全不能依赖疏散的方式来保障，因此，必须通过合理的建筑布局、充足的员工和有效的运营和维护规则来实现。这包括以下三个方面内容：

(1)建筑设计、修建和防火分隔；

(2)安装自动探测、报警和灭火设备；

(3)预防火灾的发生，并将隔离火源、转移病人到安全区或撤离建筑物等内容纳入防火管理、消防培训和消防演习之中。

下面从上述三个方面，对这次敬老院火灾中表现出来的一些问题进行讨论：

6．1 防火分隔

火是通过起火房间的房门蔓延到走廊里的。这扇门上没有安装自动闭门装置，在火灾中被值班管理员打开后没有再关上。如果门上安装了自动闭门装置或者管理员将门关上了，火就不会那么快从起火房间蔓延出来，其他人员就可能有足够的时间撤离到建筑物的外面。所有在火灾中丧生的人，被发现时的位置都与起火房间在同一个防火防烟分区内，中间没有防火门分隔。在火灾中，防火门发挥了防烟防火的作用，证明了防火分隔是有效的。安装自动闭门装置的必要性已得到对这起火灾事件进行调查的司法部门的认可，调查组在建议中指出：“安大略省的防火规范应强制性的要求所有福利院安装自动闭门装置。”

6．2 灭火系统

现行的NFPA101《生命安全规范》要求，所有新建和改建的医疗保健设施都应安装自动水喷淋装置。水喷淋自动灭火系统的作用已在无数起火灾中得到了验证。在这起火灾中，如果敬老院在各个房间都安装了水喷淋，火势很可能会得到有效的控制，不会蔓延到起火房间之外。

火灾后的司法调查小组就这一点建议如下：

“A．3．应强制性地要求新建的福利院在所有地方都安装自动水喷淋装置。只有如下情况可以允许例外：i建筑物里的常住人员数量少于8人。

B．1．应强制性地要求改建的福利院在所有地方都安装自动喷淋装置，只有A．3．(i)．所述情况可以允许例外。

B．2．应强制性地要求B2类别的建筑在改建时安装自动水喷淋装置，只有A．3．(i)．所述的情况可以允许例外。”

这次火灾以后，安大略省防火处长办公室进行了大规模的试验。研究人员在试验室建立了一个与起火房间一样的试验模型，进行了一系列的点火试验，以重现火灾时的情形。当他们在模拟的起火房间内安装上一个水喷淋系统，再进行点火试验后，发现火灾所造成的损失仅仅是壁橱的搁板被烧焦和一些衣服被烧毁。

从下面的例子可以更进一步证明水喷淋系统的作用：1992年，麻萨诸塞州沃伯恩市一家福利院的多层楼房发生火灾，火势被自动水喷淋系统有效地控制住了，所有102名住客全部都得以疏散到安全地带。然而，有些建筑物因为没有安装水喷淋装置，使火灾未能在初期阶段得到有效控制而发展成大火。美国消防协会的火灾案例报告中不乏这样的例子。

另外，在发生火灾的敬老院走廊里装有5个消防栓箱。尽管NFPA标准没有要求敬老院的工作人员接受使用消防栓方面的培训，但如果他(她)们受过这方面的训练，能够正确使用消防栓设备，则有可能在消防队达到现场之前将火扑灭或将火控制在起火房间内。

6．3 消防安全培训

美国消防协会的研究资料表明，举行消防演习对火灾中的人员安全具有十分重要的意义。然而，在这家敬老院，管理人员紧急应变能力方面的培训并未得到重视。关闭起火房间房门虽然是件简单的事，但却对阻止火焰和烟气的蔓延极为重要，如果当时关上了房门，建筑物内的其他人员可能就不会遭到烟气的致命伤害。

对于医疗保健设施来说，因为其服务对象常常没有自我保护能力，在火灾中往往需要依靠工作人员采取正确的行动。为工作人员提供紧急状态下的行动指南，是实现《生命安全规范》所要求的“完全保护”的重要环节。这一点也同样受到司法调查小组的重视，调查小组在推荐意见中指出：

“B．3．安大略省防火规范应要求福利院每一个班次每月进行一次消防演习。

B．5．安大略省防火规范应要求所有福利院工作人员在开始工作前，要接受有关紧急反应程序的培训和考核，并每年重新接受一次培训和考核。”

工作人员的人数也是必须予以考虑的一个重要因素。必须考虑主、被动消防系统与人员疏散、灭火自救等因素的平衡。如果建筑消防设施的配置并不完备，在火灾中工作人员就有相当大的责任对建筑内被服务对象进行疏散。如果工作人员数量不足，无法担负疏散的任务，则应考虑采取其他措施对被保护对象进行保护。

司法调查小组对此建议如下：

“B．4．安大略省防火规范应要求福利院在任何时候都有足够的工作人员值班，以保证消防安全计划能够实施。

B．9．安大略省防火规范应要求安大略省防火处长办公室或受其授权的市消防局，每年对福利院值班人员数量的最低要求进行一次核定，并将结果告知该福利院的管理者予以执行。”

7．0 结束语

这是美国消防协会调查过的第二起密西苏格市老人福利院火灾。1980年，该市的一起福利院火灾夺去了25人的生命。

导致这次火灾发生惨重人员死亡的重要原因有：火势的迅速蔓延，未能在火灾初期阶段将它扑灭，未能将起火房间的房门关闭，以及工作人员未能采取正确的行动。

因为福利院这一类设施中的人员有身体上或智力上的障碍，其消防安全应立足于“自防自救”的原则。(所谓“自救”指的是依靠建筑内的自动灭火设施和福利院工作人员对初起火灾进行控制和扑救，并采取适当的措施保护居民。)这就要求对福利院的住客和工作人员进行必要的防火安全教育和培训，将火灾发生的机会降到最低。万一发生了火灾，工作人员应认识到对全体人员进行疏散可能是很困难的，因此，应采取正确的行动阻止火灾蔓延，保护建筑物内其他人员的安全。

通过建筑物及其消防系统的合理设计，使建筑物的消防安全达到一定的水平，也是十分关键的一个方面。防火分隔和控制初期火灾是必须考虑的两个重要因素。

建筑防火设计和火灾中工作人员的反应，对于保证福利院的消防安全来说都是十分重要的。正如我们在这起火灾以及其他火灾中所看到的，这两方面的缺陷加在一起，常常导致悲剧性的结局