检查日期： 年 月 日
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 处理结果 | 备注 |
| 1 | 人员 | 按检查项目细化，如：人员配备、违章作业、安全教育等 |
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| 2 | 设备本体 | 设备定期检验、自行检查、设备本体、安全附件、安全保护装置、有无事故隐患等 |
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| 3 | 安全附件或安全保护装置 |
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| 4 | 环境 |
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| 5 | 政府监督、通报、预警 |
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| 6 | 投诉举报 |
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| 7 | 舆情信息 |
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| 采取的防范措施：
安全员： |
注：1.以上检查结果合格直接打“√”，若有不合格则在“检查结果”栏内填写不合格具体情况，同时填写处理结果。
2.以上为例表，特种设备生产单位可根据本单位的《XX安全风险管控清单》调整检查项目，细化检查内容。
夏季消防火灾隐患自查表
