工程名称：
| 施工单位 | 租赁（安装）单位 | |||||
| 设备名称 | 设备型号 | 设备编号 | ||||
| 检查项目 | 具体事项 | 检查结果 | ||||
| 金属结构 | 导轨架、吊笼、其他金属结构、联接螺栓及销轴，齿条、单滚轮、双滚轮、驱动齿，背轮 | |||||
| 绳轮系统 | 天轮、对重钢丝绳、导轮、滚轮、进出门钢丝绳、滑轮、联接螺栓、销轴、防脱槽装置 | |||||
| 传动系统 | 减速机、滚轮、刹车片、电机固定装置、各联接螺栓、驱动齿，背轮 | |||||
| 电气系统 | 电缆线、配电箱、操作台内各元器件、电缆保护装置 | |||||
| 附着锚固 | 联接螺栓、联墙件螺栓、钢结构、销轴、附着之间距离 | |||||
| 安全限位保险装置 | 上下限位、上下极限开关、防断绳限位、防坠器、各限位和机械锁、急停、缓冲装置及其他保险装置 | |||||
| 设备基础 | 地脚螺栓、缓冲弹簧、基础内是否有杂物、积水 | |||||
| 其它 | ||||||
| 检查意见 | ||||||
| 检查负责人： 公章 | 机管员： 安全员： 项目负责人： 公章 | |||||
填表人： 年 月 日
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