工程名称：
| 施工单位 | 类 型 | |||||||||
| 监理单位 | 验收日期 | |||||||||
| 检查项目 | 检 查 要 点 | 验收情况 | ||||||||
| 作业班组 | 施工单位 | 监理单位 | ||||||||
| 技术资料 | ①拆除单位及作业人员具有规定资质 | |||||||||
| ※②按企业技术负责人及总监理工程师审批的专项安全施工组织设计施工，专项施工方案是否合规、有可操作性 | ||||||||||
| ③有专项安全技术交底资料 | ||||||||||
| ※④施工、监理单位组织拆除前的检查记录 | ||||||||||
| 拆除安全 | ※①架体及基础稳定情况 | |||||||||
| ※②架体与建筑结构拉结牢靠，连墙杆的数量和位置符合要求 | ||||||||||
| ③拆除气候条件是否满足 | ||||||||||
| ④拆除操作程序是否符合规范要求 | ||||||||||
| ⑤作业人员是否按规定使用安全防护用品 | ||||||||||
| ⑥拆除现场监护人员及落实情况 | ||||||||||
| ※⑦保证拆除作业环境的安全措施 | ||||||||||
| ⑧拆除材料的搬运及堆放情况是否符合要求 | ||||||||||
| 合 计 | 保证项目与一般项目不符合要求项数 | |||||||||
| 参加验收单位意见及签章 | ||||||||||
| 施 工 单 位 | 项目经理： | 监理单位 | 总监： | 建设单位 | 项目负责人： | |||||
填表说明：
1、加※部分为保证项目，其余为一般项目；保证项目全部符合要求，一般项目不符合项少于3项（包括3项），判定为验收基本符合要求，一般不符合项转由现场总监督促落实整改，符合要求后上报监督检查；低于基本符合要求判定标准的，均为不具备使用安全条件，待复验符合要求后再上报监督检查；
2、验收情况填写中符合要求项应画“○”，不符合要求项应画“×”；
3、此表一式四份，建设、施工、监理单位各一份，一份上报监督检查。
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