一、基础管理类
| 序号 | 核查项目 | 重点核查内容 | 核查形式 | 结果判定 | 检查情况 | |
| 1 | 规章制度 | （1）应建立了下列有限空间作业安全管理制度： ① 有限空间作业安全责任制度; ② 有限空间作业审批制度; ③ 有限空间作业现场安全管理制度; ④ 有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度; ⑤ 有限空间作业应急管理制度。 | A. 查文件，看制度是否都有； B. 制度内容是否与59号令要求一致； C. 是否与企业的规模、业务、管理水平相适应，可操作性如何； D. 制度是否落实。 | 是£ | 否□ | |
| （2）应制定相应的: ① 有限空间作业安全操作规程； ② 或作业指导书。 | A. 查文件，看规程或指导书是否制定； B. 规程或指导书的可操作性如何。 | 是□ | 否□ | |||
| 2 | 教育培训 | （3）应开展有限空间作业专项安全培训，有完整的培训资料,参加培训的人员签字确认。 | A. 查培训资料，看培训教材、培训计划或通知、考试试卷； B.查培训记录，参加培训人员的签字记录。 | 是□ | 否□ | |
| （4）专项安全培训内容是否包括： ① 有限空间作业的危险有害因素和安全防范措施; ② 有限空间作业安全操作规程; ③ 检测仪器、劳动防护用品的正确使用; ④ 紧急情况下的应急处置措施。 | 查资料，看专项培训内容是否有左侧4项内容。 | 是□ | 否□ | |||
| （5）培训对象应包括有关负责人、现场负责人、作业人员、监护人员、应急救援人员等，并确保有签字记录或其他证明。 | 查培训记录，看专项培训人员记录是否包括左侧人员。 | 是□ | 否□ | |||
| 3 | 辨识与 台账 | （6）应对生产经营过程中所有涉及的有限空间进行充分辨识，并建立本企业有限空间管理基础台账。 | A. 查文件，检查是否建立有限空间管理台账； B. 查现场，有限空间辨识是否全面。 | 是□ | 否□ | |
| （7）台账（清单）内容应涵盖有限空间名称、数量、位置、危险因素、安全防护措施、责任人、作业种类、作业频率、风险等级等基础信息。 | A. 查文件，检查台账，台账是否包括左侧内容； B. 内容填写是否正确。 | 是□ | 否□ | |||
| （8）有限空间应逐一进行了风险评估。 | A. 查文件，查台账中否有相应评估结果（包括事故类型、事故后果）或风险评估报告； B. 查文件，评估结果是否与企业实际相符。 | 是□ | 否□ | |||
二、八字要素及信息化
| 序号 | 核查项目 | 重点核查内容 | 核查形式 | 结果判定 | 检查情况 | |
| 1 | 安全锁 | （1）进出污水处理设施入口处需安装安全锁。包括实体锁、人脸识别和车闸等智能门禁系统。 | A. 查现场，检查污水处理设施入口处是否安装安全锁； B. 选用实体锁、智能门禁系统和车闸是否确保无死角，未授权人员是否无法通过弯腰、侧身等方式绕开安全锁进入污水处理设施区域； C. 人员通行的智能门禁系统是否选用门闸或旋转闸。 | 是□ | 否□ | |
| 2 | 防坠网 | （2）污水池顶部应安装防坠网，防坠网规格及安装方式应符合《安全网》（GB 5725-2009）的规定。 | A. 查资料，检查材质是否为：锦纶、维纶、涤纶； B. 查资料，网绳拉力是否大于3000N； C. 菱形或者方形，每个网目边长不大于8cm； D. 查现场，安装位置是否在开口的污水池池体边缘正上方，且可靠固定； E. 是否定期修护、检查及更换。 | 是□ | 否□ | |
| 3 | 防护栏 | （3）防护栏颜色统一刷红白相间，防护栏高度、踢脚板等应符合《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏杆及钢平台》（GB 4053.3-2009） | A. 查现场，栏杆高度是否符合国家标准； B. 查资料，踢脚板是否符合国家标准； C. 防护栏颜色是否统一刷红白相间。 | 是□ | 否□ | |
| 4 | 可视化 看板 | （4）有限空间作业场所应设置昆山市危险作业现场可视化看板。 | C. 查可视化看板，是否根据《昆山市工贸行业危险作业全流程安全管理指引手册》的规范制作，是否可移动式。 | 是□ | 否□ | |
| 5 | 警示标志 | （5）有限空间应设置明显的安全警示标志和有限空间安全告知牌。 有限空间安全告知牌内容应完整、正确，应包括：有限空间的名称、数量、责任单位、安全警示标志、作业场所允许浓度要求、作业注意事项、现场应急处置措施、应急电话及联系人。 | A. 查现场，看现场是否按规定设置安全警示标志和告知牌； B. 查现场，检查有限空间告知牌是否包括左侧内容； C. 告知牌中所列危险物质、作业注意事项、现场应急处置措施是否与危险因素相匹配； D. 查现场，警示牌有害因素是否符合实际情况； E．未对有限空间作业场所进行辨识，并设置明显安全警示标志，即认定为重大隐患。 | 是□ | 否□ | |
| 6 | 应急柜 | （6）污水处理设施现场设置应急柜。应急物资应规范放置，严格管理，使其始终保持能可靠使用的完好状态。应急装备包括：空气呼吸器、三脚架、安全带、四合一检测仪等。 应配备通风、检测设备、空气呼吸器、防毒面罩、安全绳索、通讯器材等作业装备和应急器材，且可正常使用。 | A. 查现场。检查是否在污水处理设施现场设置应急柜； B. 查现场。检查是否有应急装备清单，是否有左侧所列作业装备与应急器材，是否完好； C. 是否保存完好，隔绝式空气呼吸器等是否确保2套以上； D. 相关人员是否能够熟练使用应急器材。 | 是□ | 否□ | |
| 7 | 作业审批 | （7-1）有限空间作业前应先编制有限空间作业方案，再办理《有限空间作业审批表》，作业中涉及到其他特殊作业时应按照其他特殊作业要求办理相关作业审批。 作业方案应包括：危害因素分析、作业人员、作业步骤、安全防护措施、应急措施与装备等。 | A. 查资料，审批资料是否包括作业方案； B. 查资料，作业方案是否包含左侧内容，是否经过审核； C. 查资料，涉及到其他特殊作业时是否按照其他特殊作业要求办理相关作业审批。 | 是□ | 否□ | |
| （7-2）进入有限空间作业前，严格履行安全作业审批手续。 | A. 查记录，检查有限空间作业是否有审批表，内容填写是否完整； B. 查审批单上是否按规定由相关负责人签字； C. 是否一处有限空间、同一作业内容办理一张审批表； D. 未落实作业审批制度，擅自进入有限空间作业，即认定为重大隐患。 | 是□ | 否□ | |||
| （7-3）有限空间作业审批表内容应包括以下内容：作业名称、地点、作业时间、主要作业内容、作业人员、危险因素分析、安全告知、安全措施及条件确认、气体检测记录、签字记录。 | A. 查有限空间作业审批单，内容是否包括左侧所列项目； B. 作业时限是否超过24h，特殊情况超过时限的是否办理作业延期手续； C. 是否有气体检测记录； D. 是否对作业人员进行安全告知并签字确认； E. 是否经管理人员审批。 | 是□ | 否□ | |||
| 8 | 监护人 | （8）现场应设监护人。 | A．查资料，方案或作业审批表中是否设监护人； B．监护人是否配戴监护人袖章。 | 是□ | 否□ | |
| 9 | 信息化 | （9）信息化平台 | A．查系统，是否建立有限空间信息化平台； B. 查系统，有限空间信息化平台是否接入市级有限空间信息化平台。 C. 查系统，是否能达到标准要求。 | 是□ | 否□ | |
三、作业管理类
| 序号 | 核查项目 | 重点核查内容 | 核查形式 | 结果判定 | 检查情况 | |
| 1 | 作业安全 | （1）进入有限空间作业前应进行危险有害因素辨识，并将危险有害因素及防控措施和应急措施告知作业人员。 | A. 查资料，检查审批表或方案中是否有危险因素辨识、防控措施和应急措施； B. 查告知记录。 | 是□ | 否□ | |
| （2）应采取了通风措施，保持空气流通。 | 查资料，看方案或现场安全确认单中是否有要求。 | 是□ | 否□ | |||
| （3）应对有限空间的氧浓度、有毒有害、易燃易爆气体（如一氧化碳、硫化氢、甲烷等）浓度等进行检测，检测结果判定合格与否。 | 查资料，看检测记录（记录内容中气体含量是否在安全范围）。 | 是□ | 否□ | |||
| （4）作业现场应配备通风设施、气体检测仪、呼吸器、通讯器材、安全绳索等防护设施和应急器材。 | 查资料，方案或安全确认单中是否有要求。 | 是□ | 否□ | |||
| （5）作业现场应设置安全警示标识、操作规程、风险告知卡等，保持出入口畅通。 | A. 查资料，方案或安全确认单中是否有要求； B. 查现场工作影像材料。 | 是□ | 否□ | |||
| （6）人员进入有限空间作业前应进行安全条件确认。 | 查审批单，看人员进入有限空间作业前是否进行了安全条件确认。 | 是□ | 否□ | |||
| （7）存在缺氧或有毒且无法达到国家标准、或者不易通风换气的有限空间场所。 | A. 作业时应佩戴隔离式呼吸器； B. 必要时应拴带安全绳，并可靠地固定在有限空间外，便于与监护人员的沟通及救援。 | 是□ | 否□ | |||
四、发包管理类
| 序号 | 核查项目 | 重点核查内容 | 核查形式 | 结果判定 | 检查情况 | |
| 1 | 发包管理 | （1）承包单位应具备相关的安全生产条件，并与承包单位签订专门的安全生产管理协议，明确双方安全生产职责。 | A. 查文件，承包单位是否是法人，是否建立相关的安全管理制度，配备相应的应急救援及防护器材； B. 是否与承包单位签订安全管理协议，明确双方安全生产职责。 | 是□ | 否□ | |
| （2）作业前，承包单位应负责评估、检测、做好安全措施后方能作业。 | A. 查资料，查方案或审批单中是否有危险因素评估； B. 查是否有检测记录； C. 查方案或安全确认单中是否落实安全措施。 | 是□ | 否□ | |||
| （3）企业应向承包单位进行安全交底，并将承包单位的安全工作纳入本企业统一协调管理。 | A. 查资料，看承包单位是否履行审批手续； B. 查记录，是否对承包单位进行安全交底或培训； C. 查记录，是否对承包单位进行安全监督检查，并有监督记录。 | 是□ | 否□ | |||
五、应急管理类
| 序号 | 核查项目 | 重点核查内容 | 核查形式 | 结果判定 | 检查情况 | |
| 1 | 防护与 应急 | （1）应结合企业实际，制定符合本单位特点的有限空间作业应急预案，应急预案应快速、有效救出遇险人员。 | 查文件，检查有限空间应急预案，是否符合企业实际，应急救援程序及处置措施是否合理。 | 是□ | 否□ | |
| （2）应开展应急演练： ① 演练计划、演练方案、总结报告； ② 演练签到记录、现场照片。 | A. 查资料，检查是否有应急演练计划、演练方案、总结报告、演练签到记录、现场照片。 B. 查资料，应急演练资料是否符合企业。 | 是□ | 否□ | |||
| （3）安全管理人员、现场作业人员和相关救护人员在事故突发状态下应能够熟悉应急处置和救援方法。 | 现场提问，有毒气体/缺氧情况下如何进入有限空间救人，需佩戴什么装备，相关人员回答是否正确。 | 是□ | 否□ | |||
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