被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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安全帽
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进工地人人佩戴安全帽、安全帽佩戴按规定符合标准。
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2
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安全网
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在建工程外侧用密目安全网封闭；安全网规格、材质符合要求；安全网取得建筑安全监督管理部门准用证。
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3
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安全带
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安全带质量符合标准；作业时系安全带；安全带系挂符合要求。
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4
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楼梯口、电梯井口防护
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每处设防护措施；防护措施形成定型化、工具化；防护措施符合要求或严密；电梯井内每隔两层（不大于10M）设一道平网。
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5
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预留洞口、坑井防护
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每处设防护措施；防护措施形成定型化、工具化；防护措施符合要求或严密。
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6
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通道口防护
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每处设置防护棚，防护严密；每处防护棚牢固、材质符合要求。
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7
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阳台、楼板、屋面等临边防护
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每处临边设防护、防护严密、符合要求。
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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