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记录编号
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申请单位
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申请人
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用火装置、设施部位及内容
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用火人
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特殊工种类别及编号
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监火人
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监火人工种
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采样检测时间
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采样点
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分析结果
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分析人
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用火时间
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年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
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序号
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用火主要安全措施
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确认人
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1
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用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
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2
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断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
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3
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用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
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4
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罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
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5
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高处作业应采取防火花飞溅措施
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6
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清除用火点周围的易燃物
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7
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电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
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8
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乙炔气瓶（禁止卧放），氧气瓶与火源间的距离不得少于10米
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9
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现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，
石棉布（）块
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10
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其他安全措施
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危害识别：
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申请用火基层单位意见
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生产、消防部门意见
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安全监督管理部门意见
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领导审批意见
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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完工验收
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年 月 日 时 分 签名：
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