环罚〔    〕  号

（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）：

营业执照注册号（公民身份号码）：              组织机构代码证：                         

社会信用代码：                       

地址：                                  法定代表人（负责人）：                         

我厅（局）于     年    月   日对你（单位）进行了调查，发现你（单位)实施了以下环境违法行为：

（陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果等内容）              

以上事实，有  （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据为凭。

你（单位)的上述行为违反了（相关法律、法规、规章名称及条款序号）的规定。

我局于     年    月   日以   《行政处罚事先（听证）告知书》（×× [  ] ×号）   告知你（单位）陈述申辩权（听证申请权）。     年    月   日，    （叙述陈述申辩及听证过程、当事人意见理由及证据、环保部门采纳当事人意见的情况及理由。有从重、从轻、减轻或其他有裁量幅度的，说明法定理由和依据。）

依据      （相关法律、法规、规章名称及条款序号）   的规定，阐述适用行政处罚裁量基准制度，我厅（局）决定对你(单位)处以如下行政处罚：

1.                                     。

2.罚款(大写)                          元。

限于接到本处罚决定之日起15日内缴至指定银行和账号。逾期不缴纳罚款的，我厅（局）可以根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项规定每日按罚款数额的3％加处罚款。

收款银行：                                    户名：                                  

账号：                                                                                

你(单位)如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向×××人民政府或者×××环境保护厅（局）申请行政复议，也可以在6个月内向×××人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止行政处罚决定的执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我厅（局）将依法申请人民法院强制执行。

×××环境保护厅（局） （印章）

                                                              年  月  日