| 作业内容 | ||||||||
| 所属部门 | 申报人 | |||||||
| 作业地点 | 作业时间 | |||||||
| 作业人员 | ||||||||
| 序号 | 主要安全防范措施 | 作业部门确认签字 | ||||||
| 1 | 作业人员身体条件符合要求 | |||||||
| 2 | 作业人员着装符合工作要求 | |||||||
| 3 | 作业人员佩戴安全带 | |||||||
| 4 | 作业人员携带工具袋 | |||||||
| 5 | 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规范 | |||||||
| 6 | 垂直分层作业中间有隔离措施 | |||||||
| 7 | 梯子或绳梯符合安全规范 | |||||||
| 8 | 在石棉瓦等不承重物上作业，应搭设并站在固定承重板上 | |||||||
| 9 | 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 | |||||||
| 10 | 冬季及雨雪天须有防滑措施 | |||||||
| 11 | 全程有人监护 | |||||||
| 12 | 其他要求 | |||||||
| 危害识别： | ||||||||
| 申请部门、单位意见 | 安全环保部意见 | 领导审批意见 | ||||||
| 年月日 | 年月日 | 年月日 | ||||||
| 完工验收：年月日时分签名： | ||||||||
| 一式两联：第一联存作业部门第二联存安全环保部 | ||||||||
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