为落实医疗核心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科严格按照“三甲”医院评审标准要求，结合2012年医疗质量、安全管理存在的问题制定的相应的计划，拟定本年度的医疗质量改进与安全工作计划，具体如下：
        一、组织结构
        （一）医务科科长是医疗质量管理的第一责任人
        （二）三级医疗质量管理构架
        1.医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高权力机构，决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法，制定医院医疗质量改进、患者安全制度计划和长远规划；确定医院医疗质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行，为质量改进与患者安全配置相适应的资源。
        2.医务科：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医疗年度质量改进与监控重点，确定本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。
        3.科室质量管理小组：负责本部门质量与安全管理，汇总分析与实施持续质量改进。各科室医疗质量与安全管理小组由科主任和骨干医师组成，根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室学习安全管理培训和教育，收集汇总科内质量和安全管理相关数据。
        二、医疗质量与安全管理的依据
        1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定、医疗废物管理条例、医疗机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规定、医疗机构病历管理规定、医疗技术临床应用管理办法等法律法规。
        2.医院各项工作制度、职责和流程。
        3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。
        4.三级传染病医院评审标准及实施细则。
        5. 医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动实施方案。
        6.卫生部三好一满意量化指标。
        7. 本年度医疗工作重点
        8. 上年度医疗质量考评情况
        三、医疗质量与安全管理目标
        详见科室 (临床)主要质量、效率、安全指标一览表
        四、质控项目及责任分工
        1.管理质量
        对医疗质量相关管理工作分工明确，责任到人，每月有监控，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科主任负责。
        2.常规控制项目（见表）医务科定期进行督查。
        3.年度重点监控项目（见表）医务科定期进行督查。
        4.监测指标（见表）医务科、统计室定期进行监控。
        五、质量持续改进程序
        1.建立健全各项管理规定、诊疗常规、操作流程，组织科室层面的培训，全科人员对各项管理规定、诊疗常规、操作流程，知晓率100%。
        2．质控的主体包括：个体控制、科室质量控制。
        3．对各项管理规定等的落实情况进行督导检查，对检查情况进行反馈、分析、制定改进措施并落实，评价改进效果。
        4．对相关监测指标进行跟踪和分析。对不达标的指标进行原因分析、制定改进措施并落实，评价改进效果。
        5．建立长效管理机制，修改管理制度、职责、流程、考核标准。
        六、质量管理的控制方法
        1．质量与安全管理工作必须全员参与。
        2．按照责任分工，根据质量与安全管理监控情况，确定科室质量控制重点和环节。
        3．定期做好质量与安全管理监督汇总分析，根据分析结果制定改进方案。选择国际患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法（Failure Mode and Effect Analysis，FMEA）进行风险评估，针对测得的风险指数（RCA）采取预防措施，降低风险。
        4．采用根本原因分析法（RCA）分析医疗不良事件发生的系统原因，建立科室QC小组，针对工作中的问题，运用PDCA方法持续改进医院服务质量。
        5．采用统计学方法收集整理与分析医院质量管理指标和数据，与国家标准、医院目标、医院之间、同期进行对比分析。
        6．追踪改进情况，向相关质量管理部门反馈质控情况，实现持续质量改进。
        七、开展质量教育活动
        落实“三基”培训、质量与安全教育培训、制度培训、业务培训工作。
        八、质量与安全管理考核与奖惩
        科室每月采用查房、专项督查活动等形式，对科室的医疗质量与安全管理目标及措施的实施情况进行考核，并将考核与与个人的绩效挂钩。