2023年5月3日15时许，北京口腔医院迁建工程工地，发生一起一般生产安全机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失126万元人民币。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规，区政府成立由区应急局、区公安分局、区人力社保局、区总工会、区住建委、新村街道办事处组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委参与事故调查工作。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展调查工作，现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程情况

首都医科大学附属北京口腔医院项目位于丰台区新村街道樊家村地区（东至张新路、南至康辛路），取得施工登记意见函,事发时，项目正处于装修阶段。

（二）事故相关单位情况

建设单位：首都医科大学附属北京口腔医院

总包单位：北京城建集团有限责任公司，成立于1993年11月08日，法定代表人陈某某，经营范围为授权进行国有资产经营管理；承担各类型工业、能源、交通、民用、市政工程建设项目总承包；房地产开发、商品房销售；机械施工、设备安装等，取得建筑施工安全生产许可证，具有房屋建筑工程、公路工程施工总承包特级等资质。

监理单位：北京高屋工程咨询监理有限公司，成立于1994年6月27日，法定代表人姜某某，经营范围建筑招标代理；工业与民用建筑工程、交通、市政、公用工程的全过程监理；工程造价咨询；工程技术咨询，具有房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质。

专业分包单位：北京中臣远大商贸有限责任公司，成立于2016年7月22日，法定代表人曹某某，经营范围为销售建筑材料、电子产品、日用品；施工总承包；专业承包；劳务分包等。

（三）合同签订情况

2021年7月15日，北京城建集团有限责任公司与北京中臣远大商贸有限责任公司签订了北京口腔医院迁建工程土方工程专业分包合同，工程内容包括挖土甩方、土方回填、挖土场内倒运等，双方签订了《安全生产协议书》，约定了双方的责任和义务。

（四）事故挖掘机情况

事故挖掘机为液压挖掘机，机械生产企业名称为徐州徐工挖掘机械有限公司，型号：XE155DK,发动机编码：76520016，出厂日期2020年2月28日，产品识别代码：XUGA1551TKKA01155，挖掘机产权单位为北京中臣远大商贸有限责任公司。

（五）事故作业现场情况

事故门诊大楼南侧大平台基坑东西长49.7米，南北长40米，深6米，混凝土浇筑的基础梁和基础，事发前，基础已施工完，进行了部分基础回填，剩余东西方向长约40.5米，南北方向长约25米，高0.8米的基础梁没有填满。事发时北京中臣远大商贸有限责任公司工人吴某某和申某某正在进行清理作业面作业（吊装架子管），为回填作准备。

（六）事故项目属地和行业监管情况

事故项目属地管理为新村街道办事处、行业监管为区住建委。经查，该项目纳入了新村街道办事处和区住建委监管台账，开展了相关日常安全检查等工作。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年5月3日15时许，北京口腔医院迁建工程工地，事发时正值五一假期，总包单位未安排作业情况下，北京中臣远大商贸有限责任公司工人吴某某和申某某进行清理作业面作业，吴某某驾驶挖掘机吊装基坑内捆好的架子管，申某某配合把吊装钢丝绳挂在挖掘机斗齿上，吴某某操作挖掘机试吊架子管，发现钢丝绳没挂好后，下车挂钢丝绳，挂好钢丝绳后，吴某某重新进入驾驶室，进入驾驶室时，左腿抬腿时碰到负责挖掘机臂回收、伸展和旋转的操作杆，挖掘机臂突然回收，申某某被挖掘机斗和基础梁挤压受伤，申某某受伤后送往医院抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

现场人员发现工人申某某受伤后，拨打120急救电话，后送往首都医科大学附属北京天坛医院抢救无效死亡。事故发生后，区公安分局、区应急局、区住建委、新村街道办事处等单位相关工作人员赶赴现场协调、指导事故救援及善后处置工作。

（三）伤亡人员情况

事故造成1人死亡。姓名：申某某，男，汉族，58岁，河北保定市人。由首都医科大学北京天坛医院开具的居民死亡医学证明（推断）书显示死亡原因为挤压伤，区公安分局排除故意犯罪嫌疑。

三、事故原因及性质

事故调查组经过现场勘查，依法调取相关物证、书证资料，对相关人员进行调查询问，结合技术鉴定结论，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

违反操作规程是导致事故发生的直接原因。

经查，挖掘机司机吴某某（取得中国北京绿色产业联盟（联合会）建设工程机械委员会颁发的挖掘机操作证）驾驶挖掘机吊装架子管作业，在下车时，未把安全锁定杆扳至锁定位置，其行为违反了北京中臣远大商贸有限责任公司提供的挖掘机操作与保养手册中“原则上禁止使用机器进行吊搬作业”“离开驾驶室前，先把安全锁定杆扳至锁定位置”“当需要离开操作员座椅时，需确保安全锁定杆位于锁定位置；否则，如果不小心碰触操作杆，设备会突然移动而发生事故”的规定。

配合人员申某某（死者）安全意识淡薄，盲目进入挖掘机回转作业半径，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2019）第5.1.10条“配合机械作业的清底、平地、修坡等人员，应在机械回转半径以外工作。当必须在回转半径以内工作时，应停止机械回转并制动好后，方可作业”的规定。

（二）间接原因

北京中臣远大商贸有限责任公司：

1、施工现场作业人员违反劳动纪律。工人吴某某和申某某在未安排作业的情况下自行从事吊装作业。

2.对从业人员进行安全生产教育和培训不到位。作业人员安全意识淡薄，对挖掘机的操作规程不熟悉、不掌握。

3.未落实全员安全生产责任制。项目管理人员失管失察，对作业人员疏于管理，总包单位要求节日期间暂停施工的指令未严格执行，未及时发现制止作业人员自行进行吊装作业行为。

（三）事故性质

根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对有关单位及责任人的处理建议

（一）申某某（死者）安全意识淡薄，盲目进入挖掘机回转作业半径，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）挖掘机司机吴某某违章作业，对事故发生负有责任，建议由公安机关立案侦查。

（三）北京中臣远大商贸有限责任公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对事故的发生负有主要管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定及《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（2022年修订版），对该单位处三十万元以上七十万元以下的罚款。

（四）北京中臣远大商贸有限责任公司主要负责人曹某某，疏于管理，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除全员安全生产责任制等管理制度落实不到位的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，对事故的发生负有领导责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，对其处2022年年收入百分之四十的罚款。

(五)区委常委、副区长联合区纪检监察部门相关负责同志约谈相关行业部门和属地主要领导。

五、事故所暴露的安全生产隐患及预防措施

为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施：（一）北京城建集团有限责任公司要进一步加强项目管理，严格落实安全生产责任制，发现安全生产隐患及时消除；（二）北京中臣远大商贸有限责任公司要全面加强施工现场管理，提高现场作业人员的履职能力和遵章守纪的自觉性，严格落实安全生产规章制度，督促作业人员熟悉设备的安全操作规程；（三）住建部门和属地要认真履行安全生产监督管理职责，提高应急处置能力，杜绝此类事故再次发生。