2019年12月16日12时许，包河区北京路改造项目工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）及合肥市安委办《一般事故查处挂牌督办通知书》（合安办督〔2019〕173号）规定, 经包河区政府授权，由包河区应急管理局牵头，成立由市城乡建设局、区监察委、公安包河分局、区住建局、区总工会、骆岗街道办事处派员参加的包河区北京路改造工程“12·16”机械伤害事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，并聘请安全生产专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。依据《安全生产法》等法律法规，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

包河区北京路（繁华大道—花园大道）改造工程南起花园大道（桩号K0+023.5），向北依次途经太原路、兰州路、延安路、银川路、大连路、西宁路、乌鲁木齐路、呼和浩特路，上跨繁华大道后，桥梁在长春街落地（桩号K2+820），道路总长约2.80km，红线宽60m，双向八车道。工程造价20743万元。该项目由合肥城建投资控股有限公司（以下简称“合肥城投公司”）建设，中铁十五局集团有限公司（以下简称“中铁十五局”）总承包，中铁十五局集团第三工程有限公司（以下简称“中铁十五局三公司”）组织实施，机械施工（水稳摊铺施工）分包单位为合肥如沐机械施工有限公司（以下简称“合肥如沐公司”），监理单位为安徽省公路工程建设监理有限责任公司（以下简称“安徽公路监理公司”）。

该项目开工日期为2019年1月18日，计划完成时间为2020年1月12日，计划工期总日历天数为360天。截止2019年12月16日，已完成总工程量的70%。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位。合肥城投公司，成立于2001年12月6日，登记住所为合肥市滨湖区武汉路229号，法定代表人蒋业超。2019年3月27日，取得合肥市城乡建设局核发的《建筑工程施工许可证》，准予北京路改造项目施工，合同工期360日历天，自2019年1月18日至2020年1月12日。项目负责人高义持有安徽省住房和城乡建设厅颁发的《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》。

2.总包单位。中铁十五局，成立于2001年4月2日，登记住所为上海市静安区共和新路666号6楼，法定代表人张喜胜。持有《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》。2018年12月5日，中铁十五局中标北京路改造工程项目，2019年1月11日，与合肥城投公司签定施工总承包合同。

2019年1月18日，中铁十五局下发文件《关于明确北京路（繁华大道—花园大道）改造工程施工任务的通知》（中五局发展〔2019〕20号），决定将工程施工任务交由中铁十五局三公司负责具体实施，由中铁十五局三公司全权负责该工程全部合同内施工任务，包含工程工期、安全、质量等满足建设方的一切合同要求。2019年1月21日，中铁十五局三公司成立项目经理部，任命刘鸿为项目经理，杨乐绪为项目总工，谭威威为项目安全总监。

中铁十五局三公司属中铁十五局全资子公司。公司成立于2009年5月21日，登记住所为四川省成都市郫都区犀浦镇珠江东街16号，法定代表人张汉民。持有《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》。

3.专业分包单位。合肥如沐公司，成立于2017年12月27日，登记住所为安徽省合肥市肥东县店埠镇沿河西路油缸厂6号楼102号，法定代表人夏世江。包河区北京路改造工程施工现场负责人夏世江，施工员姚春风。

2019年10月29日，合肥如沐公司与中铁十五局三公司签订北京路改造工程机械施工服务合同（水稳摊铺施工），工程名称：水泥稳定碎石铺筑，工期：2019年9月18日至2019年12月31日。2019年12月13日，租赁2台压路机和2台摊铺机进场，12月14日，4名机械操作人员进场，对北京路改造工程大连路至乌鲁木齐路段西半幅进行水稳层摊铺作业。

4.监理单位。安徽公路监理公司，成立于1997年1月13日，登记住所为安徽省合肥市蜀山新产业园振兴路自主创新产业基地7栋七层，法定代表人戎刚，具有房屋建筑工程监理甲级及市政公用工程监理甲级资质。2018年4月24日，安徽公路监理公司中标北京路工程监理项目。2018年5月20日，与合肥城投公司签订《建设工程监理合同》，监理期限自监理合同签订生效之日起至竣工验收、移交、备案完成及质保期满回访合格为止。总监理工程师汤伟干，总监代表薛勇。

（三）事故现场情况

1.事故环境。

事故现场示意图（图一）

北京路改造工程项目，大连路至西宁路段长233米（其中由南向北加宽路段长133米），宽15米，事发地点位于北京路与大连路交口北100米处，靠近西半幅施工道路基坑的东侧边缘，事故发生时工程施工进度为70%，已完成第一层水稳层摊铺。

事故发生地（图二）

2.事故轮胎压路机（以下简称“事故压路机”）情况：

事故压路机系合肥如沐公司租赁的二手设备，产品型号：LTP2030H，产品编号：009235，发动机编号：C2136T6538，出厂日期：2010年11月10日，生产厂家为洛阳路通重工机械有限公司。有产品合格证，无法提供生产（制造）许可证和维修保养记录。

（3）肇事压路机操作人员情况

姚文田，男，安徽省长丰县人。2019年12月15日，到北京路改造工程项目工地操作压路机和干零活，为合肥如沐公司临时雇佣人员，上岗前未接受安全生产教育培训，机械操作前未接受安全技术交底。

（四）事故单位安全管理情况

1.合肥城投公司。制订了公司安全事故综合应急预案（试行）、安全生产管理办法（试行）等制度。对北京路改造项目开展安全巡查，要求被检查单位整改落实。

2.中铁十五局三公司。制订了安全生产管理制度、各工种安全操作规程、安全生产事故应急预案、北京路改造工程项目安全生产管理办法及施工现场安全操作规程。未对合肥如沐公司未按照规定对姚文田进行安全生产培训考核和安全技术交底等安全生产工作进行有效监督；未根据水稳摊铺施工作业的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患。

3.合肥如沐公司。未成立北京路改造工程项目部。未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；夏世江未经过安全生产教育培训并考核合格；未按照规定对姚文田进行安全生产教育培训和安全生产技术交底；未按照合同约定每台机械设备配备两名操作人员；机械操作时未设专人指挥；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。

4.安徽公路监理公司。制订了北京路改造工程《监理实施细则》《监理规划》《安全监理规划》。未督促施工单位检查分包单位安全生产规章制度的建立；未督促承建单位对施工人员进行安全生产教育及分部、分项工程的安全技术交底；未督促施工单位在机械操作时设专人指挥；未认真审核分包单位资格。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2019年12月16日，根据夏世江安排，当天上午完成大连路至西宁路段水稳摊铺后，下午转场至北京路（大连路-延安路）进行水稳摊铺作业。12时35分，姚文田等人开始在北京路西侧施工现场内拆除标线、拔出水稳摊铺作业完成后的钢筋标桩等现场水稳摊铺收尾作业。12时40分，严东东驾驶摊铺机沿北京路由北向南撤离至大连路口转场，在倒退行进途中，停放在路中间的压路机阻挡其行驶，压路机头朝北，距离大连路约110米。附近的姚文田看到后，自北向南走向压路机，用放在车内的钥匙启动压路机，倒车行进至东南面加宽区域，靠边避让摊铺机行进。12时45分，压路机行进10米左右，后轮压到后方的葛德元。

（二）事故应急救援和报告情况

事故发生后，现场工人立即拨打了合肥急救中心“120”电话，12月16日12时58分，“120”救护人员到达现场；13时15分，伤者葛德元被送往合肥市第三人民医院抢救；15时47分，葛德元经抢救无效死亡，死亡原因为累及胸部伴腹部、骨盆的挤压伤。18时09分，包河区应急管理局接到骆岗街道事故报告，立即与区住建局、合肥市城乡建设局负责人陆续赶赴现场开展应急处置工作。18时15分，区应急管理局向合肥市应急管理局上报事故信息。12月18日，合肥如沐公司与葛德元亲属签署赔偿协议，一次性支付赔偿金合计约120万元。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

葛德元，男，65岁，安徽省长丰县人，在包河区北京路改造工程项目工地当零工，为合肥如沐公司临时雇用人员。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-

1986）等规定，核定事故造成直接经济损失约120万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

姚文田安全意识淡薄，启动压路机前未确认压路机周围无障碍或人员，操作压路机倒车行进途中碰撞辗轧到后方的葛德元，是此次事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）合肥如沐公司，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急预案；未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；主要负责人未经安全生产知识和管理能力考核合格；未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底；姚文田操作压路机时现场无人指挥，施工现场安全管理缺失。

（2）中铁十五局三公司，未对合肥如沐公司未按照规定对姚文田进行安全生产培训考核和安全技术交底等安全生产工作进行有效监督；未严格落实安全生产责任制度；未根据水稳摊铺施工作业的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患。

（3）安徽公路监理公司，未督促施工单位检查分包单位安全生产规章制度的建立；未督促承建单位对施工人员进行安全生产教育及分部、分项工程的安全技术交底；未督促施工单位在机械操作时设专人指挥。

（二）事故性质

经调查认定，包河区北京路改造工程“12·16”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

姚文田，合肥如沐公司临时雇用人员，操作压路机作业时未查看车后情况，未确认安全，倒车碰撞辗轧致葛德元死亡，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.夏世江，合肥如沐公司法定代表人兼北京路改造工程项目现场负责人，未认真履行公司安全生产第一责任人责任；未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急预案；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

2.刘鸿，中铁十五局三公司总经理助理，包河区北京路改造工程项目经理，未严格履行安全生产管理职责，未根据水稳摊铺施工作业的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

3.汤伟干，安徽公路监理公司总监理工程师，未认真履行总监理工程师职责，未督促施工单位在机械操作时设专人指挥，对事故发生负有监理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

1.合肥如沐公司，未落实安全生产主体责任，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；对机械操作人员未进行安全技术交底；机械设备操作时现场无人指挥，施工现场管理缺失，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

2.中铁十五局三公司，未认真履行安全生产管理责任，对合肥如沐公司未按照规定对姚文田进行安全生产培训考核和安全技术交底、机械设备操作时现场无人指挥等问题失察，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

3.安徽公路监理公司，未督促承建单位对施工人员进行安全生产教育及分部、分项工程的安全技术交底，未督促施工单位在机械设备工作时设专人指挥，对事故发生负有监理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）合肥如沐公司，要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任,主要负责人要加强对《安全生产法》等相关法律法规的学习，具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，建立健全安全生产责任制和安全生产管理规章制度，设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，定期开展事故隐患排查整治，加强施工现场的安全管理，及时消除各种安全隐患，确保施工安全。

（二）中铁十五局三公司，要深入学习《安全生产法》《建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，建立健全并严格落实各项安全生产规章制度，要进一步完善各项施工方案和措施，加强对施工现场和分包单位的安全管理，及时消除事故隐患，坚决制止和纠正各类违章作业行为。

（三）安徽公路监理公司，要严格落实总监理工程师负责制，切实履行安全监理职责，监督施工单位对分包单位的制度检查及落实情况，督促施工单位在机械操作时，安排专人进行现场指挥，要加强巡视、检查，及时发现并消除隐患，切实把好施工安全关。

（四）合肥城投公司，要加强对发包项目的安全管理，细化安全生产管理职责，督促施工单位、监理单位履行各自安全管理责任；要加强监督检查，及时发现、纠正施工现场存在的各类违法、违规、违章行为，预防各类生产安全事故的发生。