2017年5月27日，合肥海兴丝网有限公司一楼生产车间发生一起生产安全事故，造成1人死亡。

根据《关于挂牌督办巢湖市居巢经开区“2017.5.27”机械伤害事故的通知》（合安办函〔2017〕82号）要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）规定以及巢湖市政府授权，巢湖市成立由市安监局为组长单位，市监察局、公安局、总工会和安徽居巢经济开发区管理委员会为成员单位的合肥海兴丝网有限公司“2017.5.27”机械伤害事故调查组，并邀请市检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。依据《安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：

一、事故单位情况

（一）事故单位

合肥海兴丝网有限公司，法定代表人：伍**；统一社会信用代码：91340181MA2MW11N20；住所：安徽巢湖市居巢经济开发区安成路与前进路交叉口；成立日期：2016年05月05日；注册资本：壹佰万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：高强度尼龙丝、钓鱼丝、涤纶丝、丙纶丝、合股丝、高强度尼龙网、涤纶网、丙纶网、合股网生产销售,自营和代理各类商品及技术的进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

(二)安全管理情况

该公司建立了安全生产责任制、安全管理规章制度和操作规程；配备了兼职安全管理人员且经过安全生产知识培训考核合格；建立了生产安全事故应急救援预案。

未制定2017年度安全生产教育和培训计划，未建立健全从业人员安全培训教育档案；对生产车间的安全检查流于形式；未在有较大危险因素的牵伸机外部设置明显的安全警示标志。

（三）事故现场情况

事故现场位于巢湖市前进路合肥海兴丝网有限公司一楼生产车间，中心部位位于一楼生产车间北侧大门自东向西数第二台机器（2号牵伸机），工人周**受伤倒地后仰面朝上，头部左侧有一处挫裂创，头部、鼻孔及耳朵均出血，2号牵伸机上排辊筒边缘发现一条状血迹。

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)事故经过

2017年5月27日16时16分，合肥海兴丝网有限公司拉丝工人周**，在一楼生产车间和同一班组工人穆**操作2号拉丝机（该拉丝机由主机和4个牵伸机组成），周**发现2号牵伸机有断丝现象，便伸出左手去挑丝，挑丝时左手被丝网和转动的牵伸机辊筒夹住，致使头部撞击到牵伸机辊筒受伤后倒地；穆**立即报告公司法定代表人伍**，伍**立即赶到事发现场，同时拨打120急救电话，16时31分左右,120救护车到达现场，经120急救医生确认，周**因颅脑挫伤死亡。

(二)应急救援及善后处理情况

接到事故报告后，安徽居巢经济开发区管理委员会、巢湖市安监局和市公安局负责人先后赶赴现场，核查事故情况，协调处理善后工作。

5月28日，合肥海兴丝网有限公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死亡人员情况

周**，男，汉族，35岁，身份证号码：***，住址：巢湖市***，事故发生时在合肥海兴丝网有限公司从事拉丝工作。

(二)直接经济损失情况

调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），核定事故造成直接经济损失102万元。

四、事故原因分析及性质认定

(一)直接原因

拉丝工人周**,在操作2号拉丝机时，发现断丝,违反操作规程单独操作，未放慢转速或停机排除，用左手挑丝，左手臂被丝网和转动的牵伸机辊筒夹住，头部撞击到牵伸机辊筒，是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

合肥海兴丝网有限公司，未对工人周**进行安全生产教育和培训，致使其缺乏安全生产知识和安全操作技能，违反了《安全生产法》第二十五条规定；未在有较大危险因素的牵伸机外部设置明显的安全警示标志，违反了《安全生产法》第三十二条规定。

（三）事故性质

经调查认定，合肥海兴丝网有限公司“2017.5.27”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)建议免于追究相关责任人员。周**，在操作2号拉丝机时，发现断丝,违反操作规程单独操作，未放慢转速或停机排除，用左手挑丝，左手臂被丝网和转动的牵伸机辊筒夹住，头部撞击到牵伸机辊筒而引发事故，对该起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员。伍**，合肥海兴丝网有限公司法定代表人，未按要求制定2017年度安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除牵伸机外部无明显安全警示标志的安全隐患，对该起事故负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由巢湖市安监局给予其上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位。合肥海兴丝网有限公司，未对工人周**进行安全生产教育和培训，致使其缺乏安全生产知识和安全操作技能；未在有较大危险因素的牵伸机外部设置明显的安全警示标志，对该起事故负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由巢湖市安监局给予其罚款人民币贰拾万元整的行政处罚。

六、事故防范措施和建议

(一)合肥海兴丝网有限公司,要深刻反思和吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任，加大现场安全管理和隐患排查力度;针对拉丝机、牵伸机等所有生产设备、环节进行一次全面排查，彻底消除各类安全隐患;要以本起事故作为典型案例，加强从业人员安全教育培训，增强安全教育培训的针对性和实效性，提高从业人员安全意识和应急处置能力，确保不再发生类似生产安全事故。

(二)安徽居巢经开区管委会，要加大对辖区内生产经营单位的监督检查力度，特别是对规章制度、安全责任的落实情况以及生产作业现场存在的“三违”现象进行重点监督检查，发现违法违规行为必须严肃处理。

巢湖市合肥海兴丝网有限公司

“2017.5.27”机械伤害事故调查组

2017年10月9日