2021年10月28日上午9时30分许，锦州泰和路桥工程有限公司前白拌合站操作工张忠宝在对绞笼存在的残灰进行清理的过程中掉落砂石上料皮带口，卷入正在运转的拌合槽内，当场死亡。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，太和区人民政府依法批准成立了由区应急局为牵头单位的锦州泰和路桥工程有限公司“10.28”机械伤害事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

调查认定，泰和路桥工程有限公司“10.28”机械伤害事故是一般生产安全责任事故。

一、基本情况

1、事故单位名称：锦州泰和路桥工程有限公司

2、经济类型： 有限责任公司

3、单位概况：锦州泰和路桥工程有限公司位于太和区南山里147号，法定代表人马雷，成立于2015年3月12日，注册资本人民币贰仟万元整。经营范围：公路工程总承包三级；市政道路工程施工；土石方工程；桥梁工程施工；园林绿化工程施工；承担一、二级公路路基、路面、中小桥、涵洞、中短隧道绿化及沿线设施中大修养护工程；劳务服务；沥青拌合料、水泥稳定土拌合料销售；建筑材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

4、事故发生时间：2021年10月28日9时30分

5、事故发生地点：锦州泰和路桥工程有限公司前白拌合站

6、事故类别：机械伤害

7、事故性质：责任事故

8、直接经济损失:83万元

9、间接经济损失：0万元

10、死者自然情况：

二、事故现场勘验情况（附现场图片1—5）：

（一）事故现场位于锦州市太和区女儿和街道前白村，锦州泰和路桥工程有限公司拌合站。该拌合站设有混凝土搅拌设备一套，用于泰和路桥工程公司道路铺设、维修自用。

（二）事发现场为露天操作，院长150米，宽100米，面积1500平方米。

（三）事发现场内部中央设置一套混凝土拌合设备，该设备由水泥罐、板料槽、砂石传输带。

图1 事发现场

图2

图3

图4

图5

三、事故经过

2021年10月28日我局接到公安太和分局通报，称女儿河街道辖区内锦州泰和路桥工程公司下设的拌合站发生一起一人死亡的生产安全事故。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告调查处理条例》等法律法规相关规定，经报请太和区政府同意成立锦州泰和路桥工程有限公司“10.28”机械伤害事故调查组。经组现场勘查和调查询问相关人员笔录，初步查明该事故情况如下：

2021年10月28日上午9时许，锦州泰和路桥工程有限公司前白拌合站劳务派遣人员杨宝林、张贵、朱久志、李中笑、张忠宝（死者）在拌合站站长的要求下，清理设备上的残渣（由于季节性因素该拌合站年度停工），为了清理残灰彻底和方便，在清理过程中拌合站职工赵泉开启电机启动搅拌槽和砂石传送皮带，由于水泥灰上料管道壁长期附着残灰，工人张忠宝、朱久志、李笑忠三人分别在拌合槽周围用铁锤敲击震动拌合槽和水泥灰上料管外壁，9时30分许，工人张忠宝站在拌合槽上用铁锤敲打水泥灰上料管的过程中跌落至上料皮带终端和拌合槽间的缝隙中瞬间卷入拌合槽内，朱久志连忙大声呼救操作室紧急停机并和在场工友拆卸拌合槽将张忠宝移出拌合槽。张忠宝头部、四肢大面积撕裂伤，并立即先后拨打120急救电话、110报警电话和报告泰和路桥工程有限公司主要负责人。刑警及法医赶到事故现场后，确认张忠宝当场死亡。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

操作工张忠宝未能够掌握作业场所危险有害因素，在启动机械设备的同时开展维检修作业，操作不当跌落拌合槽致死是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.未开展安全风险管控辨识

锦州泰和路桥工程有限公司没有建立并落实本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，针对本企业的行业类型特点，全方位、全过程辨识生产工艺、流程、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等反面存在的安全风险，建立风险清单并持续改善督促检查本单位的安全生产工作

2.未落实安全生产主体责任

安全责任体系不健全，安全生产责任制对各岗位责任人员、责任范围和考核标准规定不清，未对落实情况进行考核；安全生产规章制度不健全、不规范、不落实；虽建立了安全生产培训制度，但没有对员工，尤其是劳务派遣员工进行有效的安全生产培训教育；督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，检查作业人员现场操作情况不到位，指导和纠正作业人员违章行为不到位，也是这起事故的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，锦州泰和路桥工程有限公司“10.28”机械伤害事故为一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理意见

1、锦州泰和路桥工程有限公司安全管理不到位，施工现场管理混乱。公司虽然制定了《外用工安全管理制度》，但是在使用劳务派遣员工施工过程中没有按照《安全生产法》的要求加强安全生产管理，建立健全本单位的全员安全生产责任制和安全生产规章制度，构建安全风险分级管控和隐患排查机制，提高安全生产水平，确保安全生产。导致维检修作业与机械运转同步进行交叉作业情况发生。建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一款的规定予以行政处罚。

2、锦州泰和路桥工程有限公司法人代表马雷，作为该企的主要负责人，未按规定履行主要负责人的安全生产职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，未建立并落实安全分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未告知从业人员生产工艺中存在的危险因素、防范措施及应急处置措施；隐患排查不彻底，未能督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，未制定详实的安全培训计划，对劳务派遣人员开展有效的安全教育培训，在该起事故中负有领导责任。建议依据《安全生产法》第九十五条第一款规定予以行政处罚。

3、锦州泰和路桥工程有限公司副经理韩卫华，履行安全管理职责不到位。未按《安全生产法》的相关规定履行安全法定职责。贯彻落实安全生产法律法规及企业的各项规章制度不到位，使管理制度流于形式。对分管安全生产工作疏于监管，没有督促分管的安全部对劳务派遣员工进行安全培训、风险告知和作业审批等相关工作，对事故负有领导责任。建议依据《安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。

4、锦州泰和路桥工程有限公司安全员郭岩：未能履行《安全生产法》规定的法定职责，未对劳务派遣用工进行安全培训和技术交底，未告知存在的安全风险，未对作业现场进行有效的安全监管。对事故的发生负有重要责任。建议依据《安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。

5、锦州泰和路桥工程有限公司拌合站站长张强：在管理该企业的安全生产工作中，未能严格要求从业人员按照安全操作规程进行生产（维检修），未能对有较大危险因素的设施、设备和生产工艺中存在的危险因素、防范措施及应急处置措施进行告知，隐患排查不彻底、未能制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，未能提出安全生产管理的建议。对事故的发生负有重要责任。建议依据《安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。

6、锦州丰晟达装饰装修有限公司未按照《安全生产法》的相关规定履行法定职责，未能够在进行劳务派遣前对派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，也是此次事故的原因之一。建议依据《安全生产法》第九十七条第三款规定予以行政处罚。

7、建议太和区纪委监委依规依据对事故发生单位责任人进行问责。

六、事故防范和整改措施

锦州泰和路桥工程有限公司要认真吸取事故教训，严格落实“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针，全面落实企业的主体责任，并着力做好以下几项工作：

锦州泰和路桥工程有限公司应严格按照《安全生产法》要求，以安全风险管控和隐患排查治理为主线，建立健全并严格落实安全生产全员责任制。

（1）完善安全生产管理工作制度并严格执行

健全全员安全生产责任制并严格考核，完善安全生产费用提取和使用制度、安全生产规章制度和岗位操作规程及安全生产培训教育管理制度并严格落实，在风险分析和应急资源调查的基础上制定针对性的应急预案并组织演练。

（2）构建并落实化企业双重预防机制，全面、系统、无遗漏的辨识安全风险，科学评估安全风险等级，制定完整、有针对性的风险管控措施，强化隐患排查治理的闭环管理和过程管理，隐患整改必须实现“五到位”；明确应急管理责任、细化保障措施、规范应急处置程序，强化现场处置方案编制及其培训、演练。定期评估双重预防机制和应急管理机制的运行情况、完善相关工作制度、更新记录文件，并强化变更管理和事故管理。

（3）切实加强从业人员的安全生产培训教育，将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，保证从业人员，尤其是劳务派遣人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

附件1：锦州泰和路桥工程有限公司“10.28”机械伤害事故调查组成员名单

锦州泰和路桥工程有限公司“10.28”

机械伤害事故调查组

2021年11月19日

附件1：

锦州泰和路桥工程有限公司“10.28”机械伤害事故调查组成员名单

太和区应急局： 王文广 张大新 石 宁 刘翀成 郭洪丽

太和区总工会： 韩贺名

太和区纪律监查委员会： 闫天鸣

市公安局太和分局： 吴立光

公路养护中心： 尹海涛