2022年5月16日17时左右，满洲里市扎区盛玉采石场二采区发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失82万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经扎赉诺尔区人民政府研究决定，5月18日成立了满洲里市扎区盛玉采石场“5·16”机械伤害一般事故调查组，事故调查组组长由区委常委、政府副区长孙健担任，副组长由区委常委、政府副区长王胜利担任，事故调查组成员为区应急管理局、公安分局、工信和科技局、总工会、自然资源分局和国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法七处有关负责同志组成，同时邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加，根据事故调查需要，事故调查组聘请了三名专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问相关人员和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故发生单位基本情况

满洲里市扎区盛玉采石场主要负责人：芦清良，性别：男，年龄：65岁，身份证号：152102********2418。

满洲里市扎区盛玉采石场二采区主要负责人：蔡宝清，性别：男，年龄：53岁，身份证号：152221********1412。

满洲里市扎区盛玉采石场行政区划隶属于满洲里市扎赉诺尔区管辖，属于山坡型小型露天采石场。矿区位于满洲里市东南138°方向直距约14km处，东南距离滨洲铁路线扎赉诺尔西火车站约7.5km。矿区中心地理坐标：东经117°35′54″，北纬49°29′56″。该采石场现分为2个采区，本次发生事故的为二采区。

满洲里市扎区盛玉采石场二采区选用工作线纵向布置的采剥方法，利用水平开拓运输系统，工作面沿山坡在采区内自上而下布设台阶，直至采到最低水平止。

采场位于矿区北侧，设有两条破碎生产线，一条布置采场南东侧约200米处,另一条破碎生产线布置在采场的东北侧，生活区在矿区东南侧，距离破碎生产线约140米。破碎采用二段破碎，矿石经破碎机进行破碎，经带式输送机运至二部破碎后运至筛分机，经过往复筛分机筛分后不合格的矿石再由带式输送机返回破碎机进行二次破碎，直至破碎合格分级。

（二）事故发生单位合法证照情况

1.营业执照信息

名称：满洲里市扎区盛玉采石场

类型：个人独资企业

住所：满洲里市扎区国税小区4号楼6单元102室

投资人：芦清良

成立日期：2015年04月24日

经营范围：建筑用石料（凝灰岩）、露天开采、加工、销售、机制砂。

统一社会信用代码：911507811329034724M

登记机关：满洲里市食品药品监督和工商行政管理局

2.采矿许可证信息

采矿权人：满洲里市扎区盛玉采石场

地址：满洲里市扎区国税小区4号楼6-102

矿山名称：满洲里市扎赉诺尔区二号建筑石料矿

经济类型：私营企业

开采矿种：建筑用石料（凝灰岩）

开采方式：露天开采

生产规模：18万立方米/年

矿区面积：0.1542平方公里

证号：C1507002015027130137343

有效期：自2019年2月15日至2022年2月15日（根据满洲里市自然资源局扎赉诺尔分局出具的说明，该公司已于2022年2月7日提交了采矿权延续手续，2月14日满洲里市自然资源局扎赉诺尔分局进行了受理。）

矿区范围拐点坐标（2000国家大地坐标系），具体坐标如下：

3.安全生产许可证信息

单位名称：满洲里市扎区盛玉采石场

主要负责人：芦清良

单位地址：满洲里市扎区国税小区4号楼6-102

经济类型：个人独资企业

许可范围：建筑用石料（凝灰岩）露天开采

编号：（蒙）FM安许证字[2019]005858号

有效期：2019年10月8日至2022年10月7日

发证机关：内蒙古自治区应急管理厅

4.二采区安全生产许可证信息

单位名称：满洲里市扎区盛玉采石场二采区

主要负责人：蔡宝清

单位地址：南山三十里

经济类型：个人独资企业

许可范围：建筑用石料（凝灰岩）露天开采

编号：（蒙）FM安许证字[2018]000120号

有效期：2018年3月27日至2021年3月26日

发证机关：内蒙古自治区安全生产监督管理局

满洲里市扎区盛玉采石场二采区在《安全生产许可证》到期前因矿山扩能未按照规定向发证机关申请办理延期，在到期后该《安全生产许可证》自动失效。该企业于2021年7月1日与呼伦贝尔市宝华咨询技术服务有限公司签订“三同时”技术服务合同。2022年4月，内蒙古自治区应急管理厅将该采区《安全生产许可证》予以注销。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年5月16日16时左右，满洲里市扎区盛玉采石场二采区对场区内设备进行检修，代云忠（发电工）在破碎机西南约120米外的发电机房发电，姜海河（检修工，死者）负责对破碎生产线的设备运行情况进行检查，蔡宝清（二采区主要负责人）和王铁宝（力工）在破碎机北东侧约50米外修理喷水龙头，魏长林（力工）在场区内巡视。

17时左右，姜海河发现带式输送机皮带运行卡顿，在未通知停电的状态下进行清理作业，不慎被卷入带式输送机皮带尾轮。魏长林在检查破碎线设备运行情况的时候，发现破碎机配套使用的带式输送机停机，跑到近前查看，发现姜海河被卷入带式输送机皮带尾轮，立即呼喊代云忠关闭柴油发电机同时进行呼救。

图1 事故现场照片

（二）应急处置情况

2022年5月16日17时左右，正在修理喷水龙头的蔡宝清和王铁宝听到喊声后，跑到事发现场，发现姜海河左胳膊和脑袋被卷入皮带尾轮，代云忠关闭柴油发电机后也跑了过来，蔡宝清安排代云忠用壁纸刀把输送机皮带（厚约10mm）割断，魏长林和王铁宝把姜海河放到地上，此时的姜海河左胳膊受损严重、脑部已严重变形。包淑霞（蔡宝清亲属）拨打了120急救电话，18时左右，扎赉诺尔区人民医院120救护车到达事发现场，经现场查验后确认姜海河已经死亡（5月19日出具了居民死亡医学证明（推断）书）。死者姜海河随后被送到扎赉诺尔区小刚殡仪馆。

（三）善后处理情况

事故发生后，满洲里市扎区盛玉采石场二采区主要负责人蔡宝清安排本场与死者姜海河同乡的工人联系其家属报告情况。5月17日，死者家属陆续赶到扎赉诺尔区；5月19日，满洲里市扎区盛玉采石场与死者家属达成赔偿协议，并得到家属谅解。

三、事故报告情况

2022年5月16日事故发生后，满洲里市扎区盛玉采石场二采区拨打了120急救电话，在将死者姜海河送至小刚殡仪馆时，事故发生单位表示需要等死者家属到后再报警。

5月17日上午，蔡宝清陪同死者家属到殡仪馆，死者的姐姐情绪激动，心脏病突发，蔡宝清照顾家属，并将其送至宾馆休息。13时25分许，殡仪馆工作人员电话向扎赉诺尔区公安部门报警，同时殡仪馆负责人电话提醒蔡宝清报警，此时蔡宝清才意识到还没有报警。随后蔡宝清接到公安部门电话，要求其带领死者家属赶到殡仪馆进行尸表检验，家属不同意进行尸体解剖检验，结合死者的法医学尸表检验报告，满洲里市公安局扎赉诺尔分局刑事侦查队，经对尸表检查、现场勘查、调查取证，初步排除死者姜海河系他杀。17时左右，蔡宝清向盛玉采石场主要负责人芦清良报告事故情况并从殡仪馆前往公安部门接受询问。21时左右蔡宝清电话向区应急管理局报告事故情况，随后，区应急管理局第一时间电话向区委、区政府和呼伦贝尔市应急管理局报告了事故情况。

满洲里市扎区盛玉采石场主要负责人芦清良及二采区主要负责人蔡宝清未在规定时限（1小时）内向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，构成迟报。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失人民币82万元。

死者姓名：姜海河，性别：男，年龄：55岁，户籍住址：内蒙古扎兰屯市，身份证号：152103********3614。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故直接原因

专家组通过勘查事故现场，询问相关人员，查阅资料，综合分析认定：满洲里市扎区盛玉采石场二采区检修工姜海河，在发现带式输送机出现卡顿需要进行清理时，没有通知发电人员停止送电并暂停设备运行，直接在带式输送机带电工作的情况下进行清理，不慎被卷入带式输送机，身体受到重大外力伤害导致重度颅脑损伤死亡。

（二）间接原因

满洲里市扎区盛玉采石场检修作业前风险隐患评估不到位，作业人员违反安全操作规程，作业现场安全监督管理不到位。

（三）事故性质认定

经调查认定，满洲里市扎区盛玉采石场“5·16”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故有关责任人的处理建议

1.姜海河，满洲里市扎区盛玉采石场二采区检修工，在发现带式输送机出现卡顿需要进行清理时，没有通知发电人员停止送电并暂停设备运行，直接在带式输送机带电工作的情况下进行清理，不慎被卷入带式输送机导致事故发生。对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.蔡宝清，满洲里市扎区盛玉采石场二采区主要负责人，未及时消除生产安全事故隐患，对作业现场安全监督管理不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任，且事故发生后未在规定时限（1小时）内向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，构成迟报。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款“生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款”的规定，建议对蔡宝清处以上一年年收入百分之八十的罚款，共计人民币肆万捌仟元（¥48000.00元）罚款。

3.芦清良，满洲里市扎区盛玉采石场主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任，且在接到事故报告后，未在规定时限（1小时）内向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，构成迟报。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款“生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款”的规定，建议对芦清良处以上一年年收入百分之八十的罚款，共计人民币叁万捌仟肆佰元（¥38400.00元）罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议

满洲里市扎区盛玉采石场检修作业前风险隐患评估不到位，作业人员违反安全操作规程，作业现场安全监督管理不到位，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议对满洲里市扎区盛玉采石场处以罚款人民币玖拾万元（¥900000.00元）的行政处罚。

七、防范措施及建议

（一）吸取事故教训，强化安全管理，严格落实安全生产主体责任。满洲里市扎区盛玉采石场要深刻吸取事故教训，认真查找企业安全生产工作中的漏洞和薄弱环节，坚决杜绝松懈麻痹思想，坚决杜绝作业现场习惯性违章等情况，切实把安全生产工作要求落实到生产的每个环节、每个岗位和每位员工。要根据企业自身作业特点，对生产过程中可能产生的风险进行分析，制定行之有效的防控措施，避免类似事故发生。要加强安全教育培训和应急演练，让员工了解有关法律法规知识、掌握岗位操作规程、提高员工安全意识和遵章守纪的自觉性、提升应急处置能力。企业主要负责人要牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条“红线”，深入学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》，认真履行安全生产法定职责，当好第一责任人，全面落实企业安全生产主体责任，及时、如实报告生产安全事故。

（二）强化事故警示教育，树牢安全生产红线意识。区各非煤矿山企业要以此次事故为戒，开展安全警示教育，严格落实企业安全生产主体责任，强化安全教育培训，增强员工安全生产意识，提升员工自我防范能力。要树牢安全生产红线意识，认真学习贯彻安全生产法律法规，严格督促作业人员遵守各项规章制度和安全操作规程，强化作业现场安全管理，严禁违章指挥和违规作业。

（三）加强安全监管，筑牢安全生产防线。区各有关部门要加强联动与协作，严格落实安全责任，加大监管执法力度，按照呼伦贝尔市安委办印发的《呼伦贝尔市非煤矿山安全大检查工作方案》和《扎赉诺尔区非煤矿山安全专项整治三年行动实施方案》要求，持续开展非煤矿山安全大检查工作和安全专项整治行动。始终保持执法高压态势，对查出的重大隐患和典型违法违规行为，通过联合惩戒、媒体曝光、高限处罚等手段，提高企业违法成本，推动非煤矿山企业有效落实安全生产主体责任，坚决避免各类生产安全事故发生。