2021年5月24日凌晨2时30分，四子王旗源通矿业有限责任公司发生一起安全生产事故，造成1名工人重伤，经抢救无效后死亡，直接经济损失76.3万元。

接到事故报告后，依照《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家法律法规规定，四子王旗人民政府当天决定，成立由旗委常委、政府常务副旗长窦陶然任组长，旗政府副旗长杨来全任副组长，抽组政府办、应急管理局、公安局、工信局、总工会、人社局等相关部门负责人为成员的四子王旗源通矿业有限责任公司“5.24”事故调查组。同时邀请旗纪委监委、检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”的要求，认真详实开展了现场勘查、调查取证、综合分析等工作，目前对事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失、事故性质及相关责任认定情况已经查明，对责任单位和责任人的处理建议以及事故整改防范措施的意见已经形成，现报告如下：

一、涉事单位情况介绍

四子王旗源通矿业有限责任公司（统一社会信用代码：91150929776144757J）于2005年通过招商引资，到四子王旗西河子乡（现东八号乡）投资建矿。经四子王旗发改委（2005）116号立项批复，同意建设规模为年处理面矿6万/吨，总投资为1000万元（人民币），项目建成后年产值1500万元，年实现利税230万元。经营范围为一般经营项目：矿产品加工、销售；铁矿露天开采。目前源通矿业公司有2个采矿权：第一采矿权 ：为四子王旗查干此老铁矿，采矿面积：2.984平方公里，三个矿区，采矿许可证编号：C1500002009082110034667，采矿许可证有效期限至2021年8月27日，四子王旗源通矿业有限责任公司查干此老铁矿安全生产许可证编号：（蒙）FM安许证〔2020〕004695号，有效期至2023年10月18日。第二采矿权：四子王旗蒙古寺沙梁子铁矿，采矿面积：1.217平方公里，三个矿区，采矿许可证编号：C1500002010112110083160，采矿许可证有效期限至2021年11月24日，四子王旗源通矿业有限责任公司蒙古寺沙梁子铁矿安全生产许可证编号：（蒙）FM安许证〔2020〕004980号，有效期至2023年11月2日。企业证照均在合法有效期内。法定代表人是何明亮，授权委托薛从月（身份证号码：350181********2599）为公司的代理人，全权代表公司处理本次事故。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生及救援情况

2021年4月9日，乌兰察布市生态环境局四子王旗分局经调查核实发现四子王旗源通矿业有限责任公司存在未安装大气污染物排放自动监测设备的环境违法行为，依法作出相应行政处罚，5月8日四子王旗生态环境综合行政执法大队对源通矿业有限责任公司进行现场检查，发现矿区无配套的污染防治设施，现场有无组织粉尘产生，提出立即停止破碎作业，建设配套的污染防治设施的监察意见。5月10日企业开始组织工人安装配套的污染防治设施。

2021年5月23日晚上7点左右，源通矿业有限责任公司安装队加班工作，要为盖环保大棚和安装布袋除尘器提前调试好输送带架子。何勇是安装队的负责人，负责在上面电房控制闸门，在开启电机前他都会通过对讲机和其余三人保持联系；薛偕恩是现场安全员，负责现场安全管理，在中间确认其余两名工友（薛从发和孙占武）在安全区域后通知何勇送电，并查看输送带下面的架子是否处在正确位置；孙占武在输送带进料口，薛从发在输送带出料口，两人负责调试输送带下面的架子。5月24日凌晨0时左右，薛偕恩看到薛从发和孙占武在安全区域，通知何勇送电，电机开机后运转十几分钟后，何勇和薛偕恩都在对讲机中呼叫了负责调试架子工作的薛从发和孙占武，薛从发有回应，孙占武无回应。何勇立即关闭电源，同时呼叫其他人前去查看孙占武的情况。何勇、薛偕恩、薛从发来到皮带后部，发现孙占武倒在皮带上。孙占武当时还有意识，一直说疼。何勇、薛偕恩、薛从发马上开车将伤者孙占武送往武川县人民医院，并电话通知了源通矿业有限责任公司经理薛从月，薛从月也在后面开车跟着护送伤者前往救治。在武川县人民医院检查后，医生认为伤情严重需要转院，凌晨2点多到达呼市内蒙古人民医院继续救治。在抢救阶段薛从月通知了伤者孙占武的家属，当天下午15时左右伤者孙占武经抢救无效死亡。

（二）事故报告经过

5月24日旗应急管理局接到四子王旗源通矿业有限责任公司发生生产安全事故的报告后。第一时间向乌兰察布市应急管理局和旗委旗政府领导作了报告。24日四子王旗人民政府针对四子王旗源通矿业有限责任公司生产安全事故成立了“5.24”事故调查组，要求依法开展事故调查处理工作。

（三）善后处理情况

2021年5月28日，四子王旗源通矿业有限责任公司与死者孙占武家属经协商达成一致意见，签订一次性补偿协议，约定一次性支付丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费等各项费用70万元。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

2021年5月24日发生的事故造成源通矿业有限责任公司的一名山西籍工人孙占武（142622********2039）死亡。死者孙占武：男，汉族，年龄65岁，山西省临汾市翼城县人。直接经济损失为76.3万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

工人孙占武忽视自身安全，在未确认地下区域安全的情况下贸然靠近输送带，不慎被卷入输送带，是导致这起事故的直接原因。

（二）间接原因

公司安全培训教育没有落实到位，工人安全意识薄弱。孙占武在未确认地下区域安全的情况下时靠近输送带这样的危险行为是由于他没有受到有效的安全教育；现场安全管理人员未及时发现孙占武进入危险区域而通知开电运转机器，没有把控好现场安全情况，在危险区域协调配合工作时没有落实严密的安全操作规程。

（三）事故性质

通过对事故原因的分析，事故调查组认定：四子王旗源通矿业有限责任公司“5.24”安全事故是一起一般机械伤害事故。

五、事故责任分析及处理建议

工人孙占武本人的不安全行为直接导致本次事故的发生，是直接责任人。孙占武忽视自身安全，贸然进入危险区域，对事故的发生负主要责任，因其死亡免予追究。

四子王旗源通矿业有限责任公司是本次事故发生的安全主体责任人。公司安全生产教育不到位，工人的安全意识淡薄，源通矿业有限责任公司对本次事故的发生负次要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。”和第四十一条规定：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。”根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对源通矿业有限责任公司处二十万元罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）四子王旗源通矿业有限责任公司要深刻汲取事故教训，进行停产停业整顿。

（二）公司主要负责人要认真履行安全管理职责，亲自组织制定本公司安全生产隐患排查整改方案，不断完善安全生产责任制度；加强对从业人员的教育和培训，提高工人的安全意识；完善安全生产管理基本制度，加强现场安全检查，及时消除隐患，确保安全生产。

（三）对本起事故在全旗通报批评，各企业要以本次事故为警示，举一反三，警钟长鸣。要求企业对全体员工进行更加严格的安全生产教育和培训，使其掌握本岗位工作所需的安全生产知识和技能，坚决遵守本企业的安全生产规章制度和操作规程，增强事故预防和应急处置能力，确保全旗安全生产形势平稳向好。