2020年3月23日13时15分许，在由无锡市园林古典建筑有限公司承建的XDG-2016-41号地块.XDG-2018-14号地块开发建设项目发生一起机械伤害事故，致l名作业人员死亡。

接到事故报告后，市应急局、住建局、总工会、经开区公安分局、经开区住建局、经开区政法办、滨湖区住建局等部门有关人员立即赶赴事故现场，进行现场勘查，指导善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《无锡市生产安全事故报告和调查处理暂行办法》(市政府令第122号）的规定，无锡市政府成立了由市应急局为组长单位，市住建局、总工会、经开区公安分局、经开区住建局、经开区政法办、滨湖区住建局为成员单位,并邀诸市纪.委监委参加的事故调查组，迅速开展事故调查。

根据事故调查需要，调查组聘请了3位专家，共同分析事故发生的技术原因，形成了事故技术分析意见，详见附件2。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位及工程概况

(一）事故发生单位概况

无锡市园林古典建筑有限公司（以下简称“园林古建公司”)。法定代表人:秦炎枫，男，52岁，园林古建公司总经理;身份证号码:32024196810071619，住址:无锡市北塘区锡园176号401室。

公司类型:有限责任公司;统一社会信用代码:913202047635554693;注册地:无锡市北塘区惠钱路5号;注册资本:2000万元整;成立日期:1980年04月15日，营业期限:1980年04月15日至★*★***;经营范围:承包各种规模及类型的仿吉建筑工程、园林建筑及古建筑修缮工程的施工（壹级)，古建筑维修保护、近现代文物保护（壹级)，承包各种规模以及类型的园林绿化工程、园林设施及设备安装项目、园林绿化综合性养护管理工程,从事绿化苗木、花卉、盆景、草坪的培育、生产和经菅，从事园林绿化技术咨询、培训和信息服务（壹级)，承包16层以下、24米跨度以下的房屋建筑物、高度50米以下的构筑物的施工，经外经贸部批准的对外经济技术合作业务，市政公用工程、园林设计，建筑材料、钢材、木材、水暖器材、建筑五金、建筑安装机械设备的销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。具有古建筑工程专业承包壹级和建筑装饰工程专业承包贰级资质;安全生产许可证编号:（苏）JZ安许证字〔 2005 ]0202982，有效日期:2019年12月09日至2022年 12月08日。

园林古建公司和江苏中轩公司建设有限公司于2018年01月23日联合中标该项目后，于2018年3月组建该地块开发建设第八工程项目部（以下简称“园林古建公司项目部”)进场施工。项目部主要管理人员有:项目经理李祥，项目副经理冯涛，技术负责人项梅琴，施工员章振民，安全员钱锡良，材料员强贞妮，资料员戴炜栋。施工作业以劳务分包的形式来进行，分别是滨湖区盛和隆建设工程队、无锡市金谷园林古典建设有限公司、无锡轩逸劳务有限公司。滨湖区盛和隆建设工程队负责人陆健鹰，配备木工组、瓦工组、油漆工组及一些辅助人员约70人，木工班组长孙玉坤。

( 二）事故相关单位概况

1.建设单位

无锡周新建设投资发展有限公司（以下简称“周新建设公司”)。

法定代表人:奚冬红，男，49岁，周新建设公司总经理;身份证号码:32022219711221****，住址:无锡市滨湖区太湖镇蠡江新村30号102室。

公司类型:有限责任公司﹔统一社会信用代码:91320211693332314D;注册地:无锡巿滨湖区太湖街道周新苑280;注册资本:80000万元整;成立日期:2009年08月1l 日 ，营业期限:2009年08月11日至*次****;经营范围:利用自有资金对外投资;企业管理咨询服务;市政设施管理;市玫工程的设计。建筑施工;工程项目管理、物业管理;城市建设项目的拆迁;水利工程，园林绿化工程、消防工程，环保工程，幕墙工程，室内外装饰装潢工程的施工;建筑智能化系统的安装等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

⒉.施工单位（联合中标单位)

江苏中轩公司建设有限公司（以下简称“江苏中轩公司”)法定代表人:刘小锋，男，54岁，中轩公司公司总经理;身份证

村78号105室。公司类型:有限责任公司;统一社会信用1Q6913202116902823152;注册地:无锡市滨湖区太湖街道周新苑386

号一2号;注册资本:6000万元整;成立日期:29r r个用工菅业期限:2009年06月05日至******;经营范围:市政公用工

程、房屋建筑工程、消防设施工程、钢结N工、机电攻西程工程、建筑工程、环保工程、建筑省能1批兰施门批准后方可的设计、施工等。(依法须经批准的项目，经相关部.批准后方可

业承包式级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装饰工程专业承包贰级和特种工程（结构补强）专业承包等资质;安全生产许可证

编号:(苏)JZ安许证字〔2010 ]020014，有效日期:2019年03月27日至2022年03月26日。该单位为XDG-2016-4l号地块、XDG-2018-14号地块开发建设项目联合中标施工单位。

3.监理单位

江苏建协工程咨询有限公司(以下简称“江苏建协公司”)。法定代表人:黄国庆，男，54岁，江苏建协公司总经理;身份

证号码:32032219661001****，在址:九请伤巾社会信用代码:701室。公司类型:有限责任公司;统一社会信用代码:

注册资本:500万元整;威文日期:区J0兹雨，工程资询、建设工限:2006年11月23日至*太****;经营范围:工程咨询、建设工

程监理、工程造价咨询、招标代理、工程项目管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。具有房屋建筑

工程监理甲级和古建筑维修保护、近代文物建筑保护丙级资质。

( 三)工程概况

XDG-2016-41号地块、XDG-2018-14号地块开发建设项目位于无锡市太湖街道立信大道与周新路交叉口东南侧。该项目手续齐全，主要许可文件有:《关于核准无锡周新建设投资发展有限公司XDG-2016-4l号地块开发建设项目的批复》(锡滨发改许〔2017]160号)、《关于核准无锡周新建设投资发展有限公司XDG-2018-14号地块开发建设项目的批复》(锡滨发改许〔2018]136号 );《建设工程规划许可证(建字第3202112018B0013号)、《建设工程规划许可证○(建字第3202112018B0060号);《建筑工程施工许可证》〔编号:320211201804230101 、320211201812100201)等。

经公开招投标，园林古建公司和江苏中轩公司于2018年01月23日联合中标该项目。2018年02月08日，周新建设公司与园林古建公司、江苏中轩公司签订《建设工程施工合同》( GF-2017-0201 )，合同工期为300天;签约合同总价为人民币102,688,258.38元。工程承包范围为施工图纸范围内的新建仿古建筑、地下车库;修缮历史建筑，以及配套线路、管道、设备安装、市政、景观、绿化等工程。园林古建公司负责新建仿古建筑、修缮历史建筑等;江苏中轩公司负责地下车库、设备安装工程及配套线路、管道等。发包人和承包人于2018年10月进行了施工合同变更，增加XDG-2018-14号地块开发建设项目内容，同年12月建设单位办理了XDG-2018-14号地块开发建设项目（ 7我一121房）施工许可证。

至事故发生时,该项目施工作业内容为7#房-12非房以及14#房的新建仿古。

二、事故发生经过及救援情况

2020年3月23日经作业安摔,佘建新和张福明投尔犬内v3业9号楼西侧3间屋面木横梁安装。当日中午12时30分左右，当

事人佘建新和另一名工人张福明上班后，携带相关工具包括电动链锯进入脚手架最上部操作面，准备切割已置于脚手架上的木横条，并将电动链锯放在屋檐上做准备，因电动链锯插电后未能动作，张福明下至二层结构楼面，从房屋北侧另一组施工人员处借拉过来拖线板搁置在脚手架上，佘建新在脚手架上插电后，此时张福明在二层结构楼面用佘建新递过来的螺丝刀查看原拖线板，张福明听到电动链锯声音和佘建新声响，前行至窗洞登高发现佘建新颈部左侧划开并大量出血休克，经现场救治无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人伤亡，直接经济损失109.4万元。

死者概况:佘建新，男，1957年12月25日出生，户籍地:江苏省靖江市季市镇长安村海安殿埭68号，身份证号码:32108619571225****,2020年3月17日起随木工班组进场作业。

四、调查工作开展情况

1.事故调查组反复勘验事故现场，制作了现场《勘验笔录》,并分别对事故现场人员、施工管理人员及死者家属等进行了询问调查，均有书面记录。专家组经现场踏勘、询间、查阅相关资料、现场情景还原演示，当事人佘建新伤口仅有一处，位于死者颈部左侧，长度约21公分，经演示，在正常工作操作状况下，即使误将安全锁钮和开关同时按下，除非特意翻转电动链锯，链锯是不可能割到操作人颈部左侧的。

2.现场发现当事人携带有多种药，笔录及服用药品显示当事人患有糖尿病、心脏病和高血压等疾病，查血糖监测日记，事发前，死者午餐前血糖为4.2，查之前血糖日记监测记录，死者午餐前血糖有14.1的记录，所服药品米格列奈钙片说明书中该药品严重不良反应:心肌梗塞、可能发生低血糖症状（眩晕，饥饿感、颤抖，乏力，出冷汗、意识丧失等)。查随身携带的其它药品，还有治疗糖尿病的盐酸二甲双多片、治疗高血压和心方衰竭的卡托普利片，盐酸二甲双那片不良反应有恶心、乏力、头昏头晕、心悸等，卡托普利片不良反应有心悸、眩晕、昏厥等。

3.当事人佘建新从事木工工作已有20多年，技术水平较高，有丰富的操作各种木工工具的经验。正常切割木料应2人操作,事发时仅当事人1人在脚手架上，电动链锯并未进行切割操作。

4、当事人佘建新现场使用的待切割木料位于脚手架最上一步操作面上，该操作面低于屋面檐口约0.9m，高于二层结构楼面约1.7m，脚手架内侧下部为窗洞。事发地为待切割木料的脚手架上，脚手架搭设规范，脚手板稳固。电动链锯及相关连线无漏电现象。查产品说明书和电动链锯演示，电动链锯安全锁钮可靠，只有在同时按下安全锁钮和开关时，电动链锯方可启动，现场未发现有电动链锯碰割到其他物体的明显痕迹。

五、事故调查结论

事故调查组成员一致同意专家组的技术分析意见:当事人余建新在尚未进行切割木料操作时，因身体不适，意识模糊产生眩晕，误启动电动链锯意外切割到其颈部，这是本起事故发生的直接原因，无充分证据表明这是一起生产安全责任事故。

六、处理意见

1.建议事故调查终结，不再按照生产安全责任事故调查处理的要求开展后续工作;

2.针对事故调查中发现施工单位存在的问题，请市住建局按照法定程序、权限给予有关施工单位相应处理，并约谈主要负责人。