2021年11月21日8时40分，位于常州市钟楼区北港街道的江苏裕兴薄膜科技股份有限公司3#生产线发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，常州市钟楼区人民政府立即成立 “11·21”事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对本起事故开展调查，调查组由钟楼区监察委员会、钟楼区应急管理局、钟楼区总工会、常州市公安局钟楼分局四家单位组成，并邀请钟楼区人民检察院参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1、企业名称：江苏裕兴薄膜科技股份有限公司（以下简称“裕兴公司”）。

2、成立时间：2004年12月10日。

3、营业期限：2004年12月10日至******。

4、注册资本：28875.3万元整。

5、经营范围：塑料聚酯薄膜制造、销售；机械零件的销售；高分子材料的检测；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。一般项目：塑料制品制造；塑料制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

6、统一社会信用代号：91320400769102807C。

7、注册地址：常州市钟楼区经济开发区童子河西路8-8号。

8、企业类型：股份有限公司（上市、自然人投资或控股）。

9、法定代表人：王建新

10、总经理：刘全（中共党员）

（二）事故概况

1、事故发生时间：2021年11月21日8时40分。

2、事故地点：江苏裕兴薄膜科技股份有限公司3#生产线。

3、伤亡情况：该起事故造成1人死亡，死者姓名赵伟。

4、事故类别：机械伤害一般事故。

5、直接经济损失：约125万元。

二、事故发生经过和应急救援处置

（一）事故发生经过

2021年11月21日8时40分，裕兴公司3#生产线工人赵伟在设备未停车的情况下，翻越安全护栏进入设备内部清洁，导致其左臂撕脱、多处骨折。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，班长蔡庆和工人王鑫听到一声大喊，立即按下设备急停开关并通知了生产主管赵小飞。赵小飞到现场后立即拨打了120并向公司领导进行汇报。120到现场后将伤者送至医院进行救治。11月22日23时03分，伤者经抢救无效死亡。

接到事故报告后，钟楼区应急管理局、北港街道及相关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求裕兴公司立即停用相关设备并全面排查事故隐患，同时做好事故的善后处理工作。11月26日，经北港街道人民调解委员会调解，裕兴公司与死者家属自愿达成了善后赔偿协议，确保了社会稳定。

三、事故原因和性质

事故调查组对事故现场进行了勘察，对相关人员做了调查询问笔录，并且调阅了公安机关的调查询问笔录。

经现场勘查、调查询问和综合分析，事故原因分析如下：

（一）事故发生的原因

1、直接原因

2021年11月21日8时40分，裕兴公司3#生产线工人赵伟在设备未停车的情况下，翻越安全护栏进入设备内部清洁，导致其左臂撕脱受伤死亡，是事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）裕兴公司落实企业安全生产主体责任不到位，未对3#生产线纵拉伸区域进行全面风险辨识，未保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未制定3#生产线清洁抛光作业审批制度，是事故发生的间接原因。

（2）裕兴公司主要负责人刘全履行安全生产职责不到位，未履行《安全生产法》第二十一条第五项规定的职责：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责：（五）组织建立并实施安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”，是事故发生的间接原因。

（3）裕兴公司3#生产线主管赵小飞履行安全生产职责不到位，未履行《安全生产法》第二十五条第五项和第六项规定的职责：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”，是事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经过对事故原因的调查分析，调查组认为该起事故为一起生产安全责任事故。

四、责任认定和建议处理意见

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）江苏裕兴薄膜科技股份有限公司3#生产线工人赵伟在设备未停车的情况下，翻越安全护栏进入设备内部清洁，导致其左臂撕脱受伤死亡，对本起事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再予以追究。

（二）江苏裕兴薄膜科技股份有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，未对3#生产线纵拉伸区域进行全面风险辨识，未保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未制定3#生产线清洁抛光作业审批制度，对本起事故的发生负有责任，建议钟楼区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对江苏裕兴薄膜科技股份有限公司给予行政处罚。

（三）江苏裕兴薄膜科技股份有限公司主要负责人刘全履行安全生产职责不到位，未履行《安全生产法》第二十一条第五项规定的职责：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责：（五）组织建立并实施安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”，对本起事故的发生负有责任，建议钟楼区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对刘全给予行政处罚。

（四）江苏裕兴薄膜科技股份有限公司3#生产线主管赵小飞履行安全生产职责不到位，未履行《安全生产法》第二十五条第五项和第六项规定的职责：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”，对本起事故的发生负有责任，建议钟楼区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对赵小飞给予行政处罚。

（五）江苏裕兴薄膜科技股份有限公司3#生产线班长蔡庆履行安全生产职责不到位，对本起事故的发生负有责任，建议江苏裕兴薄膜科技股份有限公司根据公司规定对蔡庆进行处理。

（六）由于北港街道连续发生一般亡人事故，根据《钟楼区安全生产警示提示制度》第二条的规定，建议钟楼区安委会办公室向北港街道发出《钟楼区安全生产警示提示函》，根据《钟楼区安全生产约谈实施办法》第二条的规定，建议钟楼区安委会主任约谈北港街道党政主要负责人。

五、事故整改和防范措施

“11·21”事故教训十分深刻，相关单位要举一反三，采取扎实有效的安全措施，消除各类安全生产隐患。

江苏裕兴薄膜科技股份有限公司要采取扎实有效的安全措施，严格落实安全设备使用维护制度，消除各类安全生产隐患。建立和完善各项安全生产规章制度和安全操作规程，并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。加强对作业人员的安全教育培训，不断提高从业人员的安全作业技能和自我防范意识，落实有效防范措施，防止类似事故再次发生。

北港街道要深入学习贯彻习近平总书记重要指示精神，牢固树立安全发展理念，切实提高政治站位，担负起“促一方发展、保一方平安”的属地责任，切实履行安全生产监督管理职责，防止类似事故再次发生。