2021年10月18日，阳江市市场监督管理局接到阳江市市场监督管理局阳东分局关于一起特种设备事故的报告。2020年12月29日20时10分许，位于阳江市阳东区合山镇深茂铁路阳东站发生一起自动扶梯剪切事故，造成1男童严重受伤，截至2022年2月16日调查完成时统计，直接经济损失135830.33元。

阳江市市场监督管理局高度重视这起特种设备事故，立即启动事故调查工作程序。根据《中华人民共和国特种设备安全法》《国务院特种设备安全监察条例》《广东省电梯安全使用条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家质检总局第115号令）《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG03-2015）有关规定，成立了由市市场监督管理局、市市场监督管理局阳东分局、阳东区应急管理局、阳江市公安局阳东分局、阳东区总工会、阳东区合山镇人民政府、广东省特种设备检测研究院阳江检测院等单位组成的事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查看视频材料、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.广东深茂铁路有限责任公司（以下简称“深茂铁路公司”），已取得营业执照。2018年6月17日向原阳江市质监局申领了特种设备使用登记证（证书编号：梯51粤QD0003(18)），是涉事电梯的产权单位和使用管理人。

2.广深铁路股份有限公司广州南车站（以下简称“广州南车站”），已取得营业执照。深茂铁路公司与中国铁路广州局集团有限公司通过签订《深茂铁路江门至茂名段委托运输管理合同》（以下简称“《管理合同》”），将深茂铁路阳东站全权委托中国铁路广州局集团有限公司管理。中国铁路广州局集团有限公司指派下属单位广州南车站对深茂铁路阳东站电梯进行实际管理和使用。

3.湖南铁路联创技术发展有限公司（以下简称“湖南联创公司”），已取得营业执照。深茂铁路公司与湖南联创公司通过签订《深茂铁路（江茂段）车站客运设备设施委托维护保养及管理付费协议》，将深茂铁路阳东站站内设备（含电梯）委托予湖南联创公司进行维护保养及管理。

4.广州西奥电梯安装工程有限公司（以下简称“广州西奥电梯公司”），已取得营业执照和电梯维保资质证书，证件号：TS3344U40-2023，类型：乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道，施工类别：安装、修理，级别：A。湖南联创公司由于未取得电梯的维修保养资质，故将深茂铁路阳东站站内电梯的维修保养工作通过维保合同委托予广州西奥电梯公司开展。

（二）涉事电梯基本情况

涉事电梯已取得特种设备使用登记证，编号：梯51粤QD0003(18)，设备代码：35004417002018060005。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2020年12月29日20时10分许，幼童黄*梃随母亲刘*好乘坐客运列车至深茂铁路阳东站下车，后搭乘自动扶梯出站。乘坐自动扶梯过程中，刘*好使用手机而松开黄*梃的手，黄*梃则靠在涉事电梯行进方向右侧扶手旁，黄*梃右脚夹入自动扶梯的梯级板与侧板之间的缝隙。黄*梃被拖行至扶梯底部，造成右脚掌前三分之一被切断。刘*好将黄*梃抱出，并向附近车站工作人员及乘客求助。

（二）应急救援情况

事故发生后，刘*好抱着黄*梃与一同出站的一名旅客向出站口客运员陈*求助，随后站台客运员侯*慧到达扶梯入口并用对讲机向客运值班员王*彬汇报。值班员王*彬、值班站长黄*也先后达到现场提供帮助，王*彬多次拨打120电话均占线。由于阳东站未配备医疗急救物资，当时正值疫情防控期间，一名当地政府配备的防疫测温医生用自备止血包帮伤者包扎伤口。20时15分左右，出站口一名网约车司机主动搭乘刘*好和伤者黄*梃到合山镇卫生院。由于合山镇卫生院医疗条件有限，黄*梃随母刘*好转往阳江市人民医院，于20时50分左右到达并接受初步处理。

同时，在事故现场。20时19分至27分，广州南车站值班员王*彬、湖南联创公司驻站人员陈*钦先后到达涉事电梯处欲取出幼童断肢，未能取出。20时28分，通知广州西奥电梯公司到现场处理。21时13分，广州西奥电梯公司维保人员曾*选先行到达现场开始处理，21时40分取出断肢并以冰水保存。21时44分，公安人员使用警车送伤者父亲黄*汉携断肢至阳江市人民医院。23时，伤者随家属前往广州和平骨科医院进行救治，于次日凌晨1时10分左右到达。

（三）事故善后处理情况

经手术救治，断肢已接上。术后右脚掌比左脚掌短1cm，右脚掌无法弯曲，最右边两只脚趾停止发育；能行走但功能受限。截至介入调查时已使用医疗费用135830.33元，广州南车站已先行垫付。涉事电梯已购买公众责任保险，但深茂铁路公司和广州南车站认为黄*梃被电梯夹伤是一起其母疏于监护导致的旅客受伤事件，不属于特种设备事故，未通知电梯保险人及时启动电梯事故应急垫付、支付机制。截至目前，深茂铁路公司和伤者家属尚未就赔偿问题达成一致意见。

事故发生后，广州南车站没有保护好事故现场,没有向当地市场监管部门、应急部门报告事故。2021年1月12日对涉事电梯开始进行维修并于1月底恢复运行，事故现场已被破坏，截至伤者家属进行投诉时已事隔多时。事故调查组勘查后无法对涉事电梯事故发生时的安全状态进行安全评估。

人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

人员伤亡情况

事故造成男幼童黄*梃（身份证号：441723201****2917，阳江阳东人）重伤。

设备损坏情况

涉事电梯损坏轻微。

直接经济损失

截至事故调查组介入调查止，事故造成直接经济损失135830.33元（医疗费用），伤者后期治疗费用和赔偿费用尚未计算。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

（1）涉事电梯是否处于安全状态，是事故发生与否的重要因素，但现不再具备查明条件。事故发生后，事故发生单位没有按照《中华人民共和国特种设备安全法》第七十条第一款[1]规定向当地市场监管部门、应急部门报告事故，没有保护事故现场和有关证据。事故调查组无法对涉事电梯事故发生时的安全状态进行安全评估，事故的发生是否涉及设备的安全因素无法查明。

（2）伤者黄*梃与其母刘*好同行乘梯时，其母刘*好在自动扶梯行进期间使用手机，疏于监护，伤者黄*梃乘坐电梯存在危险行为。

2.间接原因

（1）深茂铁路公司电梯安全管理主体责任落实不到位。

深茂铁路公司是涉事电梯产权单位和使用管理人。根据《广东省电梯安全使用条例》第九条第一款[2]，深茂铁路公司是涉事电梯使用安全管理的首负责任人。深茂铁路公司通过《管理合同》全权委托中国铁路广州局集团有限公司管理深茂铁路阳东站电梯，但未履行《管理合同》附件2《深茂铁路江门至茂名段委托中国铁路广州局集团有限公司运输管理专项管理细则》“对托管电梯的安全管理进行监督检查”[3]的义务，疏于管理，未及时发现阳东站员工的内部安全教育未落到实处，员工不熟悉公司安全规章制度及操作规程，员工岗位职责不明确，安全管理制度未有效执行，相关安全管理人员履职不到位，安全意识淡薄等问题，并督促受托单位落实整改。

（2）广州南车站安全管理制度未落实，安全管理不到位。

根据《广东省电梯使用安全条例》第九条第二款[4]，广州南车站作为电梯安全管理的受托人，虽已制订《广州南车站客运电梯管理办法》《广州南车站电梯事故应急预案》，但根据事故现场视频材料和参与救援人员的询问笔录分析，值班人员未按照《广州南车站客运电梯管理办法》值守和巡视制度落实职责，未及时发现并制止不安全乘坐电梯行为。反映内部安全教育未落到实处，员工不熟悉公司安全规章制度及操作规程，员工岗位职责不明确，安全防范意识淡薄。同时，应急演练和安全培训浮于形式。根据伤者家属及参与救援人员的询问笔录分析，事故发生后，阳东站未能按照《广州南车站电梯事故应急预案》配备救援设施实施救援，员工不熟悉公司救援程序，救援员工不明确各自救援职责，救援未能有序开展，预案被当做一纸空文，应急演练和安全培训浮于形式。事故发生后没有按照《中华人民共和国特种设备安全法》第七十条第一款[5]规定立即向当地市场监管部门、应急部门报告事故，没有保护事故现场和有关证据。

3.主要原因

深茂铁路公司和广州南车站落实安全主体责任不到位。按照《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG 03-2015）7.4事故责任认定“……（2）故意破坏、伪造事故现场、毁灭证据资料或者未及时报告事故等导致事故原因不清、责任无法认定的，责任者应当承担事故全部责任”规定，认定深茂铁路公司负涉事电梯事故发生时存在不安全状态责任。

4.次要原因

伤者黄*梃的母亲刘*好未履行监护人的监护义务。

（二）事故性质

根据《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家质量监督检验检疫总局令第115号）第六条[6]规定。事故调查组认定，该事故是一起特种设备一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对责任人、责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.周*舜（身份证号：4328021962****303X），事故发生时任深茂铁路公司法定代表人、安全生产第一责任人。未依法履行电梯安全管理工作职责，未督促、检查本单位电梯安全管理落实情况。对事故发生负有主要领导责任。依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项[7]规定，建议由有管辖权的纪检监察机关依纪依法给予周克舜相应处理，建议阳江市市场监督管理局依法对其处2020年年收入百分之三十的罚款。

2.王*军（身份证号：4301031973****4657），广州南车站负责人、安全生产第一责任人。未依法履行受托电梯安全管理工作职责，未督促、检查本单位电梯安全管理落实情况。对事故发生负有主要领导责任；事故发生后，没有组织保护事故现场和有关证据，没有及时向事故发生地县级以上人民政府负责特种设备安全监督管理的部门和有关部门报告。依照《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第（二）项[8]规定，建议由有管辖权的纪检监察机关依纪依法给予王洪军相应处理，建议阳江市市场监督管理局依法对其处一万元以上五万元以下罚款。

3.王*彬（身份证号：2206211990****0038），广州南车站员工，电梯安全管理员，持有电梯安全管理员资格证书，证书编号：220621199005110038，发证单位：深圳市市场监督管理局。事故发生时在深茂铁路阳东站当值的客运值班员，未履行电梯安全管理职责，没有及时向事故发生地县级以上人民政府负责特种设备安全监督管理的部门和有关部门报告。建议阳江市市场监督管理局依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条[9]规定，函告证书发证部门吊销其电梯安全管理员资格证书。

4.刘*好（身份证号：4417231990****0068），伤者黄*梃的母亲，事故发生时黄*梃身边的监护人，未履行监护人的监护义务，对事故的发生负有次要责任。根据《广东省电梯使用安全条例》第六条第四款[10]，监护人应当履行对被监护人安全、文明使用电梯的监护义务。刘*好在本次事故中疏于监护，存在过失。鉴于伤者日后需照料且伤者家庭经济基础薄弱，除承担本次事故的应负民事责任外，建议免于行政责任追究。

（二）对相关责任单位的处理建议

1.深茂铁路公司对事故的发生负有主要责任，建议阳江市市场监督管理局依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项[11]规定对该公司处十万元以上二十万元以下罚款。

2.广州南车站违反《中华人民共和国特种设备安全法》第七十条第一款规定，建议阳江市市场监督管理局依照《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第（二）项[12]规定对该单位处五万元以上二十万元以下罚款。

3.广州西奥电梯公司虽不是本次事故的责任单位，但其在接到事故报告后未能在三十分钟内赶到事故现场协助电梯使用管理人实施救援，违反《广东省电梯使用安全条例》第三十二条第二款[13]规定，建议阳江市市场监督管理局依照《广东省电梯使用安全条例》第三十七条[14]规定对其处一万元以上十万元以下罚款。

（三）关于对事故造成人身伤害的赔偿责任建议

根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条[15]和《广东省电梯使用安全条例》第三十二条第四款[16]规定，责成深茂铁路公司依法承担相应赔偿责任，主动消除社会不良影响。

六、预防及整改措施

针对该事故暴露出来的问题，为深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任、部门监管责任，有效防范类似事故发生，提出以下防范措施。

（一）认真落实企业安全主体责任

责成深茂铁路公司和广州南车站要认真落实安全生产和特种设备安全主体责任，进一步提高认识，建立健全生产安全和特种设备安全管理制度并有效落实，定期研究企业安全生产问题，加大安全生产监督检查力度，切实把特种设备安全工作要求落实到生产经营每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全培训到位、应急救援到位。

（二）切实加强电梯等特种设备使用各领域的安全监督管理

市场监管部门要严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规的规定，加强对电梯等特种设备的安全监察，减少安全事故隐患。加强监督检查，严厉打击和查处特种设备违法违规行为，进一步整顿和规范特种设备使用行为。

（三）强化公众聚集场所的电梯事故应急救援演练

特种设备使用单位，尤其是公众聚集场所的电梯使用管理单位，要在特种设备安全管理和应急方面投入必要的人、财、物，定期开展应急演练并在演练中发现不足，不断完善应急预案，相关从业人员要对事故应急预案启动、事故报告、处理流程熟悉掌握，确保应急预案响应高效、应急演练取得实效。

（四）加大对电梯等特种设备法律法规的宣传力度

电梯等特种设备涉及生活、生产使用各个领域，有关职能部门应加强电梯安全宣传教育，普及电梯安全知识，增强社会公众的电梯安全意识。切实提高企业管理人员及从业人员的法治意识、安全生产红线意识和主体责任意识，使企业从“要我安全”到“我要安全”转变，营造“科学发展、安全发展”的良好发展氛围。