7月28日22时30分，2号堆取料机停运，堆取料机司机房××发现堆取料机改向滚筒粘煤，向集控室值班员任××报告并要人帮助清理。10min后劳务用工信×来到现场，司机房××向信××交待清理改向滚筒的任务，并让他站在皮带架上工作，不能上皮带，然后信××清理改向滚筒上的粘煤，房××手拽事故拉线在下部监护。

　　23时集控副班长孙××联系8段皮带头部值班员邹××，要求启动2号堆取料机和8段乙皮带向煤场堆煤。邹××联系8段皮带尾部值班员于××到堆取料现场后，对司机房××说：“要启动设备堆煤”。房××到2号堆取料机操作室，按动警铃后点动堆取料机行走。于××在下面喊“好啦”！房×停止操作，拉掉电源，通知于××可以清煤，房未从操作室下来。

　　此时，于××让信××继续清改向滚筒粘煤，于在改向滚筒背侧9.6m处脚踏事故拉线进行监护。信××站在皮带上清煤。约3min，8段乙皮带突然启动，于××用脚踹几次事故拉线，没有停止，改用手拽事故拉线停止。于到改向滚筒处发现信××已倒在地上，于喊人将信送往医院抢救无效死亡。

　　二、事故原因

　　此次事故是一起严重违章作业的责任事故。

　　（1）8段头部值班员邹××工作极不负责，在没有得到尾部值班员可以启动皮带的通知时，凭听到堆取料机行走警铃，认为堆取料机移动堆料皮带就已启动，仅凭自己的判断通知集控可以启动8段乙皮带，是造成这次事故的主要原因。

　　（2）现场监护人尾部值班员于××工作不负责任，没有看到信××上皮带工作，监护位置不正确，没有起到监护作用，脚踏事故拉线，拉线开关不到位，是造成这次事故的重要原因。

　　（3）集值班员任×知道皮带有人作业，没有得到工作结束的汇报，在副班长孙××询问8段皮带值班员能否启动堆煤时，没有提醒改向滚筒有清理粘煤工作，认为清理工作应该结束了，也是造成这次事故的原因之一。

　　（4）违章作业是这次人身死亡事故的直接原因。领导对职工安全教育不够，执行规章制度不严肃，现场安全管理有漏洞，事故拉线松弛没有及时处理或向有关单位提出，堆取料机通信设备长时间没有正常投入，也是造成这次事故的客观原因之一。

　　三、暴露出的问题

　　（1）这起事故违反《电业安全工作规程》（热力和机械）机械第133条：“无论运行中或停止运行中，禁止在皮带上或其它有关设备上站立、爬过、越过及传递各种用具，跨越皮带必须经过通告桥”的规定。

　　（2）职工安全意识淡薄、责任心不强，监护人起不到监护作用。

　　（3）执行规章制度不严肃、违章作业。

　　（4）现场安全管理有漏洞，设备缺陷没有及时消除。

　　（5）作业人员的作业条件，对危险作业部位没采取可靠的安全措施。作业中各部位人员的工作相互不联系，凭主观臆断盲目操作。

　　（6）没对安全保护装置检查和发现缺陷立即联系处理，没能保证安全装置随时好用。

　　四、防范措施

　　（1）堆取料机改向滚筒加装平台、护栏、刮煤器。各段落煤筒开孔处加平台、围栏、梯子，以便清理落煤筒粘煤，恢复各落煤筒、振打器。

　　（2）尽快恢复推取料机通信，没恢复前设对讲机，各段皮带尾部安装多功能电话，8段尾部，甲、乙皮带各装两个警铃。

　　（3）各岗位用临时工时，必须由岗位值班员带领其作业。值班员切实负起监护人的安全责任。防止人身事故的再次发生。

　　（4）严格执行工作联系制度。各岗位在设备启动前必须对设备进行检查，集控启动设备前必须与就地值班员联系，得到值班员同意后方可启动设备，并要提示就地值班员前一段工作情况。

　　（5）对输煤皮带的临时清理粘煤等项工作要采取可靠的安全措施，认真执行口头命令制度。

　　（6）发动职工查找习惯性违章和管理上的不足，堵塞漏洞，防患未然。