一、事故发生企业概况

　　新兴铸管股份有限公司于1997年5月24日在河北省工商行政管理局注册登记。公司注册号130000000000908，注册资本24.28871574亿元，住所地位于武安市上洛阳村北，法定代表人李成章，公司类型为股份有限公司（上市），经营范围：离心球墨铸铁管、灰铁排水管、新型复合管材及配套管件等。

　　发生事故的第三铸管部，隶属于新兴铸管股份有限公司，现有员工373人，下设生产技术室、设备物资室、安全办公室、综合管理室4个科室和前线工段、后线工段、维修工段3个工段，年生产大口径球墨铸铁管10万吨。事故发生地点位于第三铸管部后线工段2号天车大梁处。

　　二、事故发生经过与救援情况

　　（一）事故发生经过。

　　2014年6月8日上午7时40分，新兴铸管股份有限公司第三铸管部后线工段天电班副班长王振河带领本班电工郝红梁到后线工段对所负责的5台天车进行巡检。当王振河、郝红梁按程序先对2号天车进行巡检时，2号天车工张庭花尚未到岗，经检查，2号天车正常。然后，王振河、郝红梁就对6号天车进行巡检，巡检完毕下到天车维修通道上时，听到2号天车工张庭花在2号天车驾驶室门口喊王振河和郝红梁。由于现场噪音大听不清楚，王振河就让郝红梁去问2号天车张庭花有什么事情。张庭花告诉郝红梁：天车钢丝绳可能有毛刺，需检查。郝红梁就让张庭花先工作，自己返回将这一情况向王振河进行了汇报。王振河听到郝红梁的汇报后，就让他去检查确认钢丝绳毛刺情况，自己则站在维修通道上观察其它天车运行情况。郝红梁从天车维修通道走到2号天车车顶位置，对站在2号天车驾驶室斜上方梯子处的张庭花说：“将吊钩升到头，我看一下毛刺情况”，张庭花回答：“下面正吊着管子呢”，郝红梁说：“没事，不影响起，也不影响看钢丝绳有没有毛剌”。于是，张庭花就返回驾驶室开始将吊装着的铸管上升。8时15分左右，站在天车维修通道上正在观察1号天车的王振河扭脸看不到郝红梁了（距郝红梁约10米左右），并发现2号天车滚筒处有个物体，心里感觉不好，就急忙到2号天车北侧端梁推开仓门并到2号天车上将配电柜刀闸断开后（天车南北两侧各有1个仓门，其主要作用是电器联锁保护，天车仓门推开后天车即断电，推开仓门后切断电闸是规程规定），上到天车上方小车上面，发现郝红梁被卡在滚筒和连轴器之间。

　　（二）事故救援情况。

　　王振河急忙上前拉拽卡在滚筒和连轴器之间的郝红梁，但拉不动。于是，就打电话向调度室报告，要求派救护车。同时，还向维修工段主任杨兰海和副主任苗延增进行了报告。随后赶到的人员把连轴器拆卸后，将郝红梁救出送新兴铸管公司医院抢救，郝红梁经抢救无效死亡。

　　三、事故发生的原因和性质

　　(一)事故直接原因。

　　郝红梁在对2号天车钢丝绳磨损情况进行检查时，其斜挎在身上的工具包被正在转动的天车滚筒上钢丝绳卷入后，将郝红梁拽进滚筒和传动轴护罩之间（两者间隙为100mm），致使其受挤压死亡。

　　(二)事故间接原因。

　　1. 天电班维修工郝红梁安全意识严重缺失，在检查钢丝绳时，未意识到其随身携带的工具包有被缠绕进去的安全隐患，在天车正在进行吊装作业时，违规靠近设备进行检查。

　　2. 2号天车工张庭花听从郝红梁的违章指挥，明知维修工郝红梁在天车上巡检的情况下，违反《天车工安全操作规程》第27条：“天车上有人检查或检修时，司机严禁动车；动车时，任何人不得在天车上停留”的规定，操作天车吊装铸管上升。

　　3、天电班维修副班长王振河在与郝红梁共同巡检时，未执行《班组安全生产联保互保制度》（编号：XP/OHS第三铸管部537）的规定，未履行联保互保职责。

　　4、郝红梁未进行过天车机械维检相应的专业培训。

　　（三）事故性质。

　　事故调查组认定，该事故是一起因违章进行维检作业而造成的一般生产安全责任事故。

　　四、对事故责任人员和责任单位处理建议

　　（一）免于追究责任人员。

　　1.郝红梁，新兴铸管股份有限公司第三铸管部维修工段天电班电工。安全意识严重缺失，在检查2号天车钢丝绳时，未意识到其随身携带的工具包有被缠绕进去的安全隐患，在天车未处于停止运行的状态下，违规靠近设备进行检查，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。

　　（二）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员。

　　2.王振河，新兴铸管股份有限公司第三铸管部维修工段天电班副班长，与郝红梁是师徒关系，负责对2号天车进行维检。安全意识差，违反联保互保规定让郝红梁独自进行巡检作业，对事故发生负有主要责任。建议由新兴铸管股份有限公司给予其开除厂籍、留厂查看一年处分，并按公司规定给予其10000元经济处罚。

　　3.张庭花，新兴铸管股份有限公司第三铸管部后线工段天车工，负责操作2号天车的吊装作业。安全意识淡薄，听从郝红梁的违章指挥，违反规定操作天车作业，对事故发生负有主要责任。建议由新兴铸管股份有限公司给予其开除厂籍、留厂查看一年处分，并按公司规定给予其10000元经济处罚。

　　4.崔朝峰，新兴铸管股份有限公司第三铸管部维修工段天电班班长，对天电班所属员工安全教育不到位，对事故发生负有责任。建议由新兴铸管股份有限公司给予其撤职处分，并按公司规定给予其1000元经济处罚。

　　5.刘禹，新兴铸管股份有限公司第三铸管部后线工段生产班班长，对生产班所属员工安全教育不到位，且履职尽责不到位，对本班各工种尤其是天车工种的相关规程不清楚、不了解，对事故发生负有责任。建议由新兴铸管股份有限公司给予其撤职处分，并按公司规定给予其1000元经济处罚。

　　6.苗延增，新兴铸管股份有限公司第三铸管部维修工段副主任，负责对天车设备维修管理。对天车的维检修制度落实不力，对事故发生负有责任。建议由新兴铸管股份有限公司给予其撤职处分，并按公司规定给予其5000元经济处罚。

　　7.杨兰海，新兴铸管股份有限公司第三铸管部维修工段主任，负责维修工段全面工作。天车维检修制度不落实，对职工的安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。建议由新兴铸管股份有限公司给予其撤职处分，并按公司规定给予其5000元经济处罚。

　　8.刘明浩，新兴铸管股份有限公司第三铸管部后线工段主任，负责后线工段全面工作。对职工的安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。建议由新兴铸管股份有限公司给予其记大过处分，并按公司规定给予其5000元经济处罚。

　　9.张知明，新兴铸管股份有限公司第三铸管部副部长，负责第三铸管部所有设备的管理、运行、检修。安全制度不落实，对事故发生负有领导责任。建议由新兴铸管股份有限公司给予其记过处分，并按公司规定给予其10000元经济处罚。

　　10.陈向东，新兴铸管股份有限公司第三铸管部副部长，负责第三铸管部生产和安全工作。对职工的安全教育培训不到位，对事故发生负有领导责任。建议由新兴铸管股份有限公司给予其记过处分，并按公司规定给予其10000元经济处罚。

　　11.王云峰，新兴铸管股份有限公司第三铸管部部长，负责第三铸管部全面工作。对职工安全教育不到位，对事故发生负有领导责任。建议由新兴铸管股份有限公司给予其警告处分，并按公司规定给予其10000元经济处罚。

　　（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

　　新兴铸管股份有限公司，企业主体责任不落实，对职工安全培训、教育不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第37条第1项之规定，建议由邯郸市安全监管局对新兴铸管股份有限公司处12万元的经济处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　1.新兴铸管股份有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产的主体责任，举一反三，切实加强企业的安全管理，在全公司开展安全隐患大排查，全面排查和及时消除各类事故隐患。

　　2. 新兴铸管股份有限公司要严格落实安全教育培训制度，按照《国务院安全生产委员会关于进一步加强安全培训工作的决定》、《生产经营单位安全培训规定》等有关规定要求，强化重点岗位和特种作业人员的教育培训，切实提高职工的安全意识和危险因素辨识能力，杜绝“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）现象。

　　3. 新兴铸管股份有限公司要切实加强对维检工作的组织领导，及时更新、补充和完善维检修方案和规程，检修前要进行安全教育和安全交底，维检修过程中要严格落实《班组安全生产联保互保制度》，杜绝在维检修过程中因联保互保制度不落实而引发的生产安全事故再次发生。