事故经过：

　　2009年1月31日17时30分，酒泉钢铁(集团)有限责任公司不锈钢热轧分厂生产甲班进行粗轧机换辊作业时发现粗轧机出口清辊器故障。故障由粗轧机械点检员贾某组织检修公司人员处理，19时30分故障处理完毕，同时贾某告知粗轧机主操作工刘某某故障处理完毕可以推辊。推辊前由粗轧副操王某某、地面操作工李某某、甲班值班长任某共同确认轧机周围及内部是否具备推辊条件。王某某进入轧机内检查、李某某站在支撑辊操作侧轴承座上确认工作辊轨道提升装置上是否有氧化铁皮、任某在旁边观察。在李某某发现有氧化铁皮并动手开始清理的同时，刘某某操作工作辊轨道液压提升装置，开始了轨道提升动作，任某某发现后立即喊停但为时已晚，李某某的左手已经被挤在轨道提升装置与机架之间。经医院确诊，事故造成李某某左手食指近端第一节、中指近端第一节、第二节骨折，软组织严重挫伤，环指近端第一节骨裂。

　　事故原因：

　　1、直接原因

　　1)刘某某违章操作和李某某违章作业是造成本次事故的主要原因。

　　粗轧机主操刘某某违反不锈钢厂《职工安全确认制》5.3.9的规定，在启动设备前没有进行设备本体以及设备周围是否具备启机条件的安全确认;违反热轧分厂轧区危险源辨识及控制措施第43条：“推辊前轧机操作工必须确认轧机内是否有人”的规定;违反粗轧主操《安全作业标准》第4条：“推辊时轧机内不能有人”的规定;地面操作工李某某违反本岗位《换辊作业安全操作规程》5.2.1条：“立辊、工作辊2米以内严禁人员停留”的规定。

　　2)热轧分厂各级管理人员对安全管理制度、规程和标准的落实监督检查不到位，没有从以往事故中真正吸取教训。

　　本厂安全管理制度《职工安全确认制》、《安全作业标准》、《生产、点(巡)检、检修挂牌制度》和热轧分厂的《换辊作业安全操作规程》中都有相关规定，而在现场的运行作业长、主操、副操对违章操作和无序作业没有及时制止。而且对具体作业过程中存在的主操组织协调问题以及作业行为方面存在的隐患未及时发现并得到有效杜绝，作业过程失控。

　　热轧分厂领导、安全主管没有从2008年11月4日张泰祖事故中真正吸取教训，没有“举一反三”的认真进行现场监督检查，对相关安全管理制度不落实的问题、具体作业过程中岗位主操在组织协调方面存在的问题以及作业行为方面存在的隐患未及时发现并得到有效杜绝。

　　2、间接原因：

　　1)《热轧作业区粗轧台上主操安全作业标准》中没有对轧机内检查和清理氧化铁皮或其它杂物的作业活动制定详细的作业标准。标准制定不细操作性不强。

　　2)安全互保不到位。没有达到《酒钢(集团)公司班组安全管理标准》中“互相提醒、互相照顾、互相监督、互相保证”的安全管理要求。

　　3)设备上的氧化铁皮或其它杂物的清理方法，在相关作业文件中没有明确规定，导致各班组在具体作业时做法不统一、不规范。

　　预防措施：

　　1、完善轧区清理氧化铁皮或其它杂物时的安全操作规程，明确规定在进行该类作业时采用水冲和辅助工具同时使用的作业方式，禁止直接用手接触轧机设备和辊道。

　　2、立即着手细化完善安全作业标准，并组织相关管理技术人员对作业标准进行认真审核。

　　3、强化和规范全厂各岗位主操、运行作业长在当班期间的指挥和协调作用，杜绝无指挥和无序作业。

　　4、以此事故为例，“举一反三”做好事故预防工作，根据不同的岗位不同的工种，对全厂所有职工进行安全教育，真正从本次事故中吸取教训，提高职工“我要安全”的自我保护意识。

　　5、全厂各相关生产岗位增加“禁止操作”和“设备巡检”两种标志牌，规范相关作业活动。

　　6、加强现场安全管理，充分发挥专业安全生产管理人员和分厂各级管理人员的安全监督、检查作用，及时发现和制止职工违章行为，杜绝违章作业。