一、事故经过：
　　2005年3月21日中班，煤棒工段操作工发现19#皮带跑边，运行班长杨菊通知煤棒小组长王容发，王容发等人正在检修棒机，遂安排19#皮带包机工王祖德去检查后再做处理。王祖德在未通知操作工、皮带机未停运未断电、未落实监护人等安全措施的情况下擅自作业，造成右臂被卷入皮带，现场操作工听到喊声才迅速断电，维修工割断皮带后将王祖德被压手臂拉出，送向宜都一医院，诊断为右臂肱骨骨折。
二、原因分析：
（一）物的不安全状态：作业现场场地狭窄，皮带机未停运未断电，且设备按钮远离作业现场，
（二）人的不安全行为：王祖德在未与操作工联系、19#皮带未停运、未断电、未落实监护人等安全措施的情况下违章作业。
（三）管理因素：1、维修班疏于日常安全管理，且在安排此项工作时人员安排不合理，未安排监护人，作业前未进行危害辨识；2、事业部对员工的安全教育、安全培训不深入，安全管理标准化建设不到位，对于皮带机的检修未制定详细的作业指导书。
三、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：对所有皮带机按钮进行整改。在皮带机经常检修、调试的运转部位附近设置紧急停车按钮。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施 ：加强员工的思想教育，调整其对待工作、对待安全、对待生活的态度，增强员工安全意识和自我保护意识，变被动的要我安全为我要安全。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：深入推行安全工作标准化建设，补充、完善皮带机等设备的检修作业指导书，规范各类检修作业。