1)事故经过

某工厂铸造车间配砂组老工人张某，经常早上提前上班检修混砂机内舱，以保证上班时间正常运行。×年×月×日07:20，张某来到车间打开混砂机舱门，没有在混砂机的电源开关处挂上“有人工作禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。他怕舱门开大了影响他人行走，便将舱门带到仅留有150mm缝隙。07:50左右，本组配砂工人李某上班后，没有预先检查一下机内是否有人工作，便随意将舱门推上，顺手开动混砂机试车，当听到机内有人喊叫时，李某大惊失色，立即停机，但滚轮在惯性作用下继续转动，混砂机停稳后，李某与其他职工将张某救出，张某头部流血不止，事故发生后车间领导立即上报，07:55工厂卫生所医务人员闻讯立即赶到现场，对张某做了止血包扎，立即将其送往医院救治，但张某由于头部受伤严重，经抢救无效于08:40死亡。

2)事故原因

(1)张某进入混砂机内检修，未挂“有人工作禁止合闸”警告牌，是事故的主要原因。

(2)配砂工人李某试车前，没有预先检查机内是否有人就推上舱门，致使混砂机的舱门连锁开关安全装置失效，随后又启动混砂机，是发生这次事故的直接原因。

(3)车间领导对配砂工人的安全教育不够，执行“挂警告牌、并有人监护，不准一人独自作业”的制度不严格，职工安全意识淡薄，操作程序失控，存在随意性。

3)防范措施

(1)管理措施

①召开全厂中层以上领导干部事故现场会，举一反三吸取教训，开展全厂性“杜绝三违”活动，纠正侥幸心理，杜绝违章行为，增强职工的安全意识和自我保护能力。

②建立“加班、值班人员安全教育程序”。以人为本，控制和管理好加班、值班人员在非常规作业中的人身安全。

③充实《检修混砂机安全技术操作规程》内容，在进入混砂机内工作时，除了切断电源挂上“有人工作禁止合闸”警告牌外，必须请电工取下保险丝由进入机内的检修人员随身保管，并派人在机外监护，防止事故发生。

(2)技术措施

①车间技术股组织对所有混砂机的门机连锁安全控制装置进行检查，保证其灵敏可靠。

②对混砂机舱门进行改造，加装限制关门机构，由进入机舱维修者控制， 否则不能将舱门关闭，保证连锁开关的有效性。